ZGODA NA WYJAZD

Z G O D A NA W Y J A Z D
Wyrażam
zgodę
na
udział
mojego
dziecka
………………………….…………………….. w kuligu, który
odbędzie się w miejscowości Zyzdrojowa Wola (Gmina Piecki),
organizowanym przez Gminny Ośrodek Kultury w Sorkwitach
w ramach Ferii Zimowych.
Zbiórka i wyjazd przy GOK w Sorkwitach, dnia 27 stycznia
2010r. (środa) o godz.830.
Odpłatność:
• Kulig 20,00 zł.
• Ubezpieczenie 5,00 zł.
Razem: 25,00 zł.
Zapisy i wpłaty do dnia 22 stycznia 2010r. w GOK
Sorkwity, GBP Zyndaki, GBP Rybno, ilość miejsc ograniczona.
Najmłodszym uczestnikiem wyjazdu może być uczeń IV
klasy szkoły podstawowej.
Dane uczestnika:
1. Imię i nazwisko:………………………………………………….
2. Miejsce zamieszkania:……………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia:………………………………………...
4. Nr PESEL.………………………………………………………..
•
•
Uczestnik powinien posiadać:
Dodatkową ciepłą odzież na przebranie
Kiełbasę i bułkę na ognisko
Informacje pod nr telefonu (89) 742 – 80 - 40
Data, podpis oraz numer telefonu kontaktowego opiekuna prawnego
uczestnika wycieczki…..........................................................................