Wniosek o przyznanie pomocy finansowej

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ
dla uczniów Zespołu Szkół Centrum Edukacji
im. Ignacego Łukasiewicza
DO RADY RODZICÓW
I SZKOLNEJ KOMISJI STYPENDIALNEH
Nazwisko i imię wnioskodawcy
Wypełnia Przewodniczący Rady Rodziców ?
…………………………………………………
Przyznana kwota
dofinansowania
Kontakt telefoniczny
……………………….
…………………………………………….…..
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko …………………………………
………………………………
(podpis)
Imię ………………………………………
Klasa ………………………………......…
2. Adres zamieszkania
Ulica, nr domu, mieszkania ………………………………………………….………..
Kod pocztowy ………………………...… Miejscowość ………..……………….….
3. Wnioskowane formy pomocy:
Dofinansowanie do biletu miesięcznego ………………………. (proszę wpisać kwotę biletu)
Dożywianie w szkole
4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód:
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie:
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość dochodu
netto w zł
5. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym
(należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 456,00 zł netto):
ubóstwo
sieroctwo
bezdomność
bezrobocie
niepełnosprawność
długotrwała lub ciężka choroba
przemoc w rodzinie
potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego,
zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status
uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
alkoholizm lub narkomania
zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
klęski żywiołowe lub ekologiczne
6. Uzasadnienie wniosku ( należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód
przekracza na osobę 456 zł netto - należy wykazać, dlaczego pomimo przekroczenia kryterium
dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie )
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne
ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych
wrażliwych, wyłącznie dla potrzeb Rady Rodziców i Szkolnej Komisji Stypendialnej zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………..
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
Instrukcja
1. Uprawnionymi do otrzymania pomocy finansowej są uczniowie pobierający naukę w
Zespole Szkół Centrum Edukacji im. Ignacego Łukasiewicza:
a. z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kwoty 456,00 zł netto,
b. z rodzin, w których dochód na osobę przekracza kwotę 456,00 zł netto, ale w rodzinie
występuje trudna sytuacja:
- zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe, ubóstwo, sieroctwo,
bezdomność,
bezrobocie,
niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeba ochrony ofiar
handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach
opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach
niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w
Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, trudności w przystosowaniu do
życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, klęski żywiołowe lub ekologiczne.
2.
Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela:
Dochód poniżej 350,00
50 % dofinansowania kwoty
Od 350,00 do 456,00
40 % dofinansowania kwoty
Od 456,00 do 599,00
30 % dofinansowania kwoty
Powyżej 600,00
20 % dofinansowania kwoty
Wszystkie przyznane kwoty wypłacane będą do wyczerpania środków pieniężnych Rady Rodziców
3. Do wniosku należy załączyć zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu
netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.