Formularz Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia

Transkrypt

Formularz Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia
ZAŁĄCZNIK NR 3 A
Znak sprawy: RA-TG-1/2013/ZP
CZĘŚĆ 1 ZAMÓWIENIA
..............................................................
Pieczęć Wykonawcy
Nazwa i adres
Wymagany obligatoryjnie zakres ubezpieczenia
WYMAGANE WARUNKI UBEZPIECZENIA
I. Mienia od ognia i innych zdarzeń losowych
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Zakres ubezpieczenia zgodnie z definicją zawartą w pkt. I.3. Załącznika nr 1 do
SIWZ
Przyjęcie do ubezpieczenia środków trwałych wg wartości księgowej brutto lub
odtworzeniowej (zgodnie ze wskazaniem w Załącznik nr 14 do SIWZ)
Klauzula ubezpieczającego/ubezpieczonego
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula automatycznego pokrycia
Klauzula odstąpienia od zasady proporcji
Klauzula ubezpieczenia szkód powstałych w wyniku przepięcia
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula miejsca ubezpieczenia
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula odbudowy po stratach całkowitych
Klauzula ubezpieczenia drobnych robót budowlanych
Klauzula zabezpieczeń przeciwpoŜarowych
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula pro rata temporis
Klauzula pokrycia kosztów akcji ratunkowej
Klauzula pokrycia dodatkowych kosztów przesyłek ekspresowych i nadgodzin
Klauzula kosztów zabezpieczenia przed szkodą
Klauzula ubezpieczenia mienia wyłączonego z eksploatacji
Klauzula wypłaty zaliczek
Klauzula ubezpieczenia prewencyjnego
Klauzula przewłaszczenia
Klauzula dewastacji
Klauzula wyłączenia regresu
Klauzula odpowiedzialności z tytułu złego stanu dachu
Klauzula przepisów eksploatacyjnych
Klauzula lokalizacji
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
....................................................
podpis Wykonawcy
Strona 1 z 2
ZAŁĄCZNIK NR 3 A
Znak sprawy: RA-TG-1/2013/ZP
II. Mienia od kradzieŜy z włamaniem i rabunku
1
2
3
4
5
6
7
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt II.3.
Klauzula wypłaty zaliczek
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula wyłączenia regresu
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
III. Szyb od stłuczenia
1
2
3
4
5
6
7
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt III.4.
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula zgłaszania szkód
Klauzula wypłaty zaliczek
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula wyłączenia regresu
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
IV. Odpowiedzialności cywilnej ogólnej
1
2
3
4
5
6
7
8
Zakres zgodnie z opisem w załączniku nr 1 do SIWZ pkt IV.4.
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Klauzula lokalizacji
Klauzula rozliczania proporcjonalnego (pro rata temporis)
Klauzula rozstrzygania sporów
Klauzula odpowiedzialności
Klauzula wyłączenia regresu
Klauzula błędów i przeoczeń
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
DOPUSZCZALNE FRANSZYZY W UBEZPIECZENIU
I
od ognia i innych zdarzeń losowych: Franszyza integralna: max 500,00 zł; brak
franszyzy redukcyjnej, zniesione udziały własne w szkodzie.
II Od kradzieŜy z włamaniem i rabunku oraz dewastacji: Franszyza integralna:
max 500,00 zł; brak franszyzy redukcyjnej, zniesione udziały własne w szkodzie.
III Szyb od stłuczenia: franszyza integralna w wys. max 100,00 zł; franszyza
redukcyjna i udziały własne: brak.
IV OC działalności ogólnej: franszyza integralna dla szkód rzeczowych w wys. max
300,00 zł; w zakresie szkód osobowych i OC przechowawcy: brak; franszyza
redukcyjna i udziały własne: brak.
Dla klauzuli czystych strat finansowych franszyza redukcyjna max 1000,00 zł;
franszyza integralna i udział własny brak
TAK
TAK
TAK
TAK
UWAGA – treść klauzul w załączniku nr 1 do SIWZ „Opis przedmiotu ubezpieczenia”.
....................................................
podpis Wykonawcy
Strona 2 z 2