Wniosek o udzielenie pomocy – instytucje

Załącznik 2
do Regulaminu udzielania pomocy materialnej i niematerialnej
przez Fundację pbs pomagam
__________________
_____
Miejscowość, data
WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY
dla instytucji publicznych, organizacji pozarządowych i kościelnych osób prawnych
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
____________________________________________________________________
Nazwa:
______________________________
Forma prawna:
__________________________________
Numer KRS lub innego rejestru
______________________________
Siedziba - miejscowość
__________________________________
Ulica i numer lokalu
______________________________
Kod pocztowy
__________________________________
Telefon kontaktowy
______________________________
REGON
__________________________________
NIP
______________________________
Numer konta
__________________________________
e-mail
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Opis działalności Wnioskodawcy, proszę przedstawić główne cele i obszary prowadzonej działalności
Zwracamy się z prośbą o udzielenie pomocy na realizację przedsięwzięcia /
proszę opisać/:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma pomocy rzeczowa i/lub usługowa /proszę opisać/:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Forma pomocy finansowa /proszę wypełnić tabelę 1 i 2/:
Tabela 1:
INFORMACJA O CELU, NA JAKI MAJĄ ZOSTAĆ PRZEZNACZONE ŚRODKI FINANSOWE
ZWIĘZŁY OPIS CELU
KOSZT CAŁKOWITY ……….……….…… PLN 100%
STRUKTURA KOSZTÓW REALIZACJI CELU
UZYSKANE DAROWIZNY ........................ PLN …………. %
UDZIAŁ WŁASNY ……………..……… PLN ………….. %
KWOTA BRAKUJĄCA ……………..…...... PLN ………….. %
INNE PODMIOTY UCZESTNICZĄCE
W REALIZACJI CELU (nazwa podmiotu, adres) ORAZ ZAKRES ICH ZAANGAŻOWANIA
Tabela 2:
Proszę wypełnić poniższy kosztorys dla wnioskowanej kwoty pomocy
Pozycja kosztów
Jednostka
Razem:
Ilość
jednostek
Koszt jednostkowy w zł
(brutto)
Koszt całkowity w zł (brutto)
W uzasadnieniu wniosku wskazujemy, że:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za złożenie wniosku:
______________________________
Imię i nazwisko
__________________________________
Telefon i adres e-mail
Uprawniony/Uprawnieni do reprezentacji Wnioskodawcy:
________________________________
(imię i nazwisko)
________________________________
(imię i nazwisko)
________________________________
(podpis)
________________________________
(podpis)
Proszę załączyć do wniosku:
1. kopię statutu lub innego aktu wewnętrznego regulującego działalność wnioskodawcy,
2. kopię wyciągu z KRS lub innego dokumentu określające status prawny.
3. oświadczenie Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Jako wnioskodawca niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że:
1)
Informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają
danych nieprawdziwych,
2)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że podanie fałszywych danych
dyskwalifikuje mój/nasz* wniosek o udzielenie pomocy,
3)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, iż złożenie niniejszego formularza nie
gwarantuje uzyskania pomocy ze strony Fundacji pbs pomagam.
4)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że ewentualne wyjaśnienia lub uzupełnienia
do wniosku należy przekazać w ciągu 14 dni od daty doręczenia wniosku Fundacji,
5)
Oświadczam/y, że przyjmuję/emy do wiadomości, że Fundacja ma prawo wglądu
do dokumentacji obdarowanego, a obdarowany na każde żądanie Fundacji okaże taką
dokumentację oraz udzieli Fundacji niezbędnych informacji w zakresie realizacji celu, na
który przyznane zostały przez Fundację środki finansowe. Powyższe uprawnienie
Fundacja może realizować w każdym czasie, ale nie później niż do upływu 3 lat od daty
przedstawienia rozliczenia darowizny przez obdarowanego.
_____________________________
data i czytelny podpis