Page 1 ......................................... ………………………………….. imię i
Transkrypt
Page 1 ......................................... ………………………………….. imię i
......................................... ………………………………….. imię i nazwisko/nazwa podmiotu (miejscowość, data) …………………………………………. …………………………………………. …………………………………………. Zarząd Dróg Powiatowych w Sandomierzu Samborzec 199 27-650 Samborzec WNIOSEK Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację*, przebudowę* zjazdu indywidualnego*, publicznego* z drogi powiatowej Nr……………………… (nazwa drogi) ......................................................................................................., działka nr …………………. w miejscowości .......................................................................... do nieruchomości*, pól uprawnych* tj. działki o numerze ewidencyjnym ……………………. Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele ......................................................................... Po wybudowaniu*, przebudowie* zjazdu sposób wykorzystywania nieruchomości nie ulegnie zmianie*, ulegnie zmianie polegającej na (określenie planowanej inwestycji) ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ Wykonawcą robót budowlanych będzie: …………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………… Załączniki: - aktualna mapa w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją planowanego zjazdu, z zagospodarowaniem sąsiednich działek, - dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (np. kopia aktu notarialnego), - kopia udzielonego pełnomocnictwa wraz z opłatą (17 zł, na konto Urzędu Gminy w Samborcu)-jeśli pełnomocnik występuje - opłata skarbowa (zjazdy publiczne prowadzące co najmniej do jednego obiektu w którym prowadzona jest działalność gospodarcza podlegają opłacie skarbowej w kwocie 82 zł (wpłata na konto Urzędu Miasta w Sandomierzu, którą należy opłacić przed złożeniem wniosku) Zarząd Dróg Powiatowych w Sandomierzu może wezwać wnioskodawcę do dostarczenia dodatkowych dokumentów wynikających z indywidualnego charakteru sprawy. ........................................................... (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić Opłatę skarbową w wysokości 82,00 zł można wpłacić w kasie Urzędu Miejskiego w Sandomierzu .