Licencja na niezależność

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Nr ……
Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o. o.,
ul. Mickiewicza 47, 70-385 Szczecin,
Biuro Projektu w Lublinie, ul. 3 Maja 8/3, 20-078 Lublin
FORMULARZ
FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY
ZGŁOSZENIOWY
– str. 1
„Licencja na niezależność”
DANE OSOBOWE
1
WYKSZTAŁCENIE
5
(należy wstawić x w odpowiedniej kratce)
Wyższe
Imię/imiona
Pomaturalne
Nazwisko
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
–
Ponadgimnazjalne
–
Miejsce urodzenia
Gimnazjalne
Województwo urodzenia
Podstawowe
Brak
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA1
2
Ulica
Data ukończenia
ostatniego etapu edukacji
Nr domu / nr lokalu
Kod pocztowy
EDUKACJA
6
–
Miejscowość
Nazwa placówki
Obszar
miasto
wieś
Gmina
Ukończony
profil/kierunek/
zdobyty zawód
Powiat
Województwo
ADRES KORESPONDENCYJNY
3
(jeśli inny niż podany wyżej)
Ulica
DOŚWIADCZENIA ZAWODOWE
(w przypadku braku dośw. zawodowych należy wpisać „brak”)
okres
Nr domu i lokalu
Kod pocztowy
–
Miejscowość
NUMERY KONTAKTOWE
4
7
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
e-mail
1. Rozdz. II art. 25. Kodeksu Cywilnego „Miejscem zamieszkania osoby
fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem
stałego pobytu (Dz. U. z 1964 nr 16, poz. 93 z późn. zm.).
miejsce i rodzaj
wykonywanej pracy
8
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a zgłaszam kandydaturę do udziału w projekcie „Licencja na niezależność” realizowanym przez Instytut Organizacji
Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT Sp. z o.o.
1. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i organizacji wsparcia i akceptuję wszystkie jego
postanowienia oraz zgodnie z wymogami spełniam warunki uczestnictwa w projekcie tj.,
a. jestem osobą bezrobotną1,
b. zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego,
c. jestem osobą po 50 roku życia,
d. posiadam wykształcenie co najwyżej średnie,
e. nie jestem osobą karaną,
f. posiadam dobry stan zdrowia.
2. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych służących ewaluacji projektu.
……………………………….
data
9
…………………………………
podpis
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „Licencja na niezależność” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe
są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Licencja na niezależność”
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL) moje dane
osobowe zostały powierzone do przetwarzania IW/IP – Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie ul. Obywatelska 4,
20-092 Lublin, beneficjentowi realizującemu projekt – Instytut Organizacji Przedsiębiorstw i Technik Informacyjnych InBIT
Sp. z o.o., ul. A. Mickiewicza 47, 70-385 Szczecin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu
(nie dotyczy). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub IW/IP kontrole w ramach POKL;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
w ramach projektu
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………….
data
…………………………………
podpis
Załączniki:
 zaświadczenie o niekaralności zgodne z Rozporządzeniem MSWiA z dn. 07.08.1998 r.
 zaświadczenie lekarskie o dobrym stanie zdrowia.
1
Osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 674
z 2013r., z późn. zm.)to osoba, która: 1) nie jest osobą zatrudnioną, tzn. nie wykonuje pracy na postawie stosunku pracy lub stosunku
służbowego, 2) nie wykonuje innej pracy zarobkowej (nie wykonuje pracy lub nie świadczy usług na podstawie umów cywilnoprawnych,
w tym umowy agencyjnej, umowy o dzieło, umowy zlecenie), 3) ukończyła 18 lat i nie uczy się w systemie dziennym, 4) nie osiągnęła wieku
emerytalnego, 5) nie nabyła prawa do emerytury, renty inwalidzkiej, renty socjalnej, renty szkoleniowej lub renty rodzinnej w wysokości
przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, 6) nie pobiera świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku chorobowego,
macierzyńskiego oraz zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku
przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nie pobiera zasiłku stałego na podstawie przepisów o pomocy społecznej, 7) nie jest
właścicielem lub posiadaczem samoistnym / zależnym nieruchomości rolnej lub gospodarstwa rolnego o powierzchni powyżej
2 ha przeliczeniowych, 8) nie złożyła wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej i nie posiada wpisu do ewidencji działalności
gospodarczej albo po złożeniu wniosku o wpis: zgłosiła do ewidencji działalności gospodarczej wniosek o zawieszenie wykonywania
działalności gospodarczej i okres zawieszenia jeszcze nie upłynął albo nie upłynął jeszcze okres do określonego we wniosku o wpis
do ewidencji działalności gospodarczej dnia podjęcia działalności gospodarczej, 9) nie podlega na podstawie odrębnych przepisów
obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników, 10) nie jest tymczasowo aresztowaną lub nie
odbywa kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru
elektronicznego, 11) wykonuje jako wolontariusz świadczenia odpowiadające świadczeniu pracy, jeżeli przedstawi urzędowi pracy
porozumienie z korzystającym, 12) nie uzyskuje miesięcznie z innego tytułu niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, działalność
gospodarcza przychodu podlegającego opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, w wysokości
przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek od środków
zgromadzonych na rachunkach bankowych, 13) nie pobiera po ustaniu zatrudnienia świadczenia szkoleniowego oraz nie pobiera
świadczenia pielęgnacyjnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla
bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, 14) odbywa praktykę absolwencką i przedstawi urzędowi pracy
umowę o praktykę absolwencką, zarejestrowała się we właściwym dla stałego lub czasowego miejsca zameldowania urzędzie pracy.