formularz medyczny pacjenta

Data wypełnienia: ………………
FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
NAZWISKO i IMIĘ
PESEL
ADRES
TELEFON
Nazwisko i imię opiekuna/osoby
upoważnionej do kontaktu:
Telefon osoby upoważnionej do
kontaktu:
ROZPOZNANIE
LEKARSKIE
Choroby współistniejące:
Główne dolegliwości
Dotychczasowe leczenie
Uczulenia
Nałogi
Sprzęt
pomocniczy(kule,protezy,aparat
słuchowy,inne):
Inne:
Wypełnia lekarz:
Wzrost
Ciężar ciała
Temperatura
Tętno
Stan ogólny
1.
Wygląd ogólny: sugeruje stan
chorego
2.
Pozycja ciała:
3.
Kontakt
4.
Stan psychiczny
5.
Kontakt logiczny
6.
Budowa ciała:
7.
Odleżyny:
8
Obrzęki:
9.
Słuch
10
Wzrok
Prawidłowy
Okulary korekcyjne
11
Sprawność fizyczna
Samodzielny
Ograniczona
Zależny
12
Zakażenia
Lokalizacja………………………..
dobry
średni
ciężki
Swobodna
Przymusowa
Bezwładna
inna………….………………………………
pełny prawidłowy
ograniczony
brak kontaktu logicznego
Przytomny, współpracujący
pobudzony,
apatyczny, otępiały
inne………………..
Prawidłowy
Utrudniony
Brak kontaktu logicznego
Prawidłowa
Otyłość
inna:………………………………………………………….
Tak
Nie
lokalizacja:………………………………………..
Nieobecne
podudzi,
uogólnione
inne…………………
Prawidłowy
Aparat słuchowy
Jama brzuszna
1.
Cewnik do pęcherza moczowego
2.
Sonda do żołądka
3.
Wysklepienie:
Symetryczne
w poziomie klatki piersiowej
poniżej klatki piersiowej
powyżej klatki piersiowej
Ciśnienie krwi
4.
Przepukliny:
nieobecne,
umiejscowienie……………………………………………
Narząd ruchu
1.
Kręgosłup:
2.
Kończyny górne i dolne:
Deformacje
Bolesność palpacyjna
Objaw szczytowy
Lokalizacja ………………………………………………………………………
Prawidłowe
Opis i lokalizacja nieprawidłowości
………………………………………………………………
3.
Stawy / nieprawidłowości
4.
Mięśnie
Które…………………………………………….
Obrzęk
Zaczerwienienie
Ograniczenie ruchomości
…………………………………………………………………………………..
prawidłowe
zaniki mięśniowe
Lokomocja pacjenta
1.
Chód
Porusza się na wózku
2.
Leży
Korzystanie z toalety i
utrzymanie higieny osobistej
3.
Spożywanie posiłków i
korzystanie z urządzeń
kuchennych
4.
Mowa i porozumiewanie się
5.
Występujące napięcie mięśniowe
6.
Przykurcze mięśniowe
7.
Czucie głębokie
8.
Czucie powierzchowne
9.
Motywacja do rehabilitacji
Samodzielnie
Z pomocą
Samodzielnie
Z pomocą
Samodzielnie
Z pomocą
Zależny
Samodzielnie
Z pomocą
Zależny
Bez zaburzeń
Zaburzenia
Jakie………………………………………
Prawidłowe
Podwyższone:
Obniżone
Brak
Występują
Lokalizacja………………………….
Prawidłowe
Zaburzone
Lokalizacja…………………………
Prawidłowe
Zaburzone
Lokalizacja……………………
Jest
Brak
Ankieta dla Pacjenta
Proszę o wypełnienie podkreślając prawidłową odpowiedź:
Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na następujące choroby:
1.
serca ( Choroba wieńcowa, zawał serca, dusznica bolesna, zaburzenia rytmu, wada serca,
inne)
TAK / NIE
2
Nadciśnienie tętnicze
TAK / NIE
3
Cukrzyca
TAK / NIE
4
Choroby nowotworowe
TAK / NIE
5
Przewlekłe zapalenie oskrzeli, Gruźlica, Przewlekła obturacyjna choroba płuc
TAK / NIE
6
Przewodu pokarmowego (Choroba wrzodowa, inne)
TAK / NIE
7
Wątroby ( marskość, żółtaczka, wirusowe zapalenie wątroby)
TAK / NIE
8
Udar mózgu
TAK / NIE
9
Padaczka
TAK / NIE
10
Psychiczne ( depresja, nerwica, otępienie, schizofrenia)
TAK / NIE
11
Tarczycy ( nadczynność, niedoczynność)
TAK / NIE
12
Choroby naczyń krwionośnych ( miażdżyca, żylaki)
TAK / NIE
13
Nerek ( kamica, zapalenie)
TAK / NIE
14
Choroby skóry ( owrzodzenia, inne)
TAK / NIE
15
Uczulenia: jakie………………………………..
TAK / NIE
16
Nałogi
TAK / NIE
17
TAK / NIE
Inne: jakie…………………………………..
18
Czy przebył(a) Pan(i) zabiegi operacyjne:
19
Jeśli tak, proszę podać rodzaj i datę operacji:
TAK / NIE
Czy występują u Pana(i)
20
Omdlenia
TAK / NIE
21
Osłabienie mięśni
TAK / NIE
22
Dusznośc spoczynkowa lub przy niewielkim wysiłku
TAK / NIE
23
Nawracające krwawienia( z nosa, inne)
TAK / NIE
24
Trudności w utrzymaniu moczu i stolca
TAK / NIE
25
TAK / NIE
1) Inne: jakie …………………………………………………………………………………………….……………..
26
Czy używa Pan(i) pomocy ortopedycznych ( kule, balkonik, wózek inwalidzki,
protezy kończyn, inne).
27
Wymienić jakie:
28
Czy jest Pan/Pani samodzielny/-a w życiu codziennym?
TAK / NIE
TAK / NIE
Jeśli nie to w jakich okolicznościach potrzebuje Pan/Pani
pomocy……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
29
Czy jest w stanie Pan/Pani samodzielnie:
przygotowywać sobie posiłki
TAK / NIE
jeść
TAK / NIE
ubierać się
TAK / NIE
dokonywać toalety porannej
TAK / NIE
kąpać się
TAK / NIE
przesiadać się z łóżka na krzesło
TAK / NIE
wstać z krzesła
TAK / NIE
chodzić po schodach
TAK / NIE
Czy porusza się Pan/Pani z pomocą drugiej osoby lub zaopatrzenia ortopedycznego?
TAK / NIE
TAK / NIE
Czy porusza się Pan/Pani samodzielnie:
tylko po mieszkaniu?
czy wychodzi Pan/Pani na zakupy?
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
czy chodzi Pan/Pani na spacery?
jeśli tak, to na jaką odległość……………………………………………………………………………..
WYPEŁNIA PACJENT
Proszę podać nazwy i dawki stosowanych aktualnie leków:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
Uzupełnienie / inne dodatkowe informacje:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie zataiłam/ łem żadnych istotnych informacji na temat stanu mojego zdrowia, przebiegu leczenia,
chorób i przyjmowanych leków.
Przyjmuję do wiadomości, że pobyt w Rehabilitacja i Ortopedia Sp. z o.o Sp.K nie obejmuje całodobowej opieki lekarskiej.
.................................................................
data i podpis Pacjenta