Załącznik Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisana/y

Załącznik Nr 6
Oświadczenie
Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………….………………………………………………………………….
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………………………………………………................
legitymująca/y się dowodem osobistym seria ………………………. numer ……………..……..……………..…………
wydanym przez …………………………………………………………………………………………….……………………………………
świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego
karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznao
oświadczam
że wypełniam obowiązek alimentacyjny, który została mnie nałożony na podstawie tytułu
wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd / oświadczam, że nie został na mnie
nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub
zatwierdzonego przez sąd. *
* - niepotrzebne skreślid
....................................................
(miejscowośd, data)
.........................................................................
(podpis)