Program Onkologicznej Poradni Genetycznej

Wydział Zdrowia Urzędu Miejskiego Wrocławia
„Program Onkologicznej Poradni Genetycznej”
kierownik: dr n. med. Marek Bębenek
Szanowni Państwo,
W niektórych rodzinach zachorowania na pewne typy nowotworów występują częściej niż w
innych. Może to być przypadkowe lub uwarunkowane dziedzicznie zwiększonym ryzykiem
zachorowania.
„Program Onkologicznej Poradni Genetycznej” prowadzi badania mające na celu wykrycie i
objęcie opieką lekarską rodzin, w których występują nowotwory. Badania genetyczne pozwalają
wykryć zagrożenie nowotworowe na kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów
klinicznych, zwiększając poprzez to szansę całkowitego wyleczenia.
Do wybranych losowo osób zarówno zdrowych jak i leczonych z różnych powodów w
szpitalach wysyłamy ankietę z prośbą o wypełnienie i jak najszybsze odesłanie, nawet jeśli
posiadane przez Pana (Panią) dane nie są kompletne.
Wypełnienie i odesłanie ankiety jest dobrowolne. Program posiada zgodę Głównego
Inspektora Ochrony Danych Osobowych na prowadzenie korespondencji.
Wszystkie dane, które zostaną wpisane do tej ankiety będą całkowicie poufne. Po
przeanalizowaniu ankiet, w przypadku stwierdzenia podejrzenia o genetyczne uwarunkowaniu
nowotworów w rodzinie prześlemy Państwu informację z określonym terminem konsultacji
lekarskiej. Prosimy o przesłanie wypełnionych ankiet na adres podany na kopercie zwrotnej.
W przypadku niejasności podczas wypełniania ankiety prosimy o kontakt pod numerem telefonu
we Wrocławiu: 0-71 337-00-55.
Z wyrazami szacunku
dr n. med. Marek Bębenek
Koordynator Programu
ANKIETA
o zachorowaniach na nowotwory w rodzinie
1. Dane osoby wypełniającej ankietę
1.1
1.2
1.3
1.4
Nazwisko i imię
Data urodzenia
PESEL
Miejsce zamieszkania
(adres)
zajęty narząd:
Rok zachorowania
(dotyczy tylko choroby
nowotworowej)
Rozpoznanie histopatologiczne
lub cytologiczne z karty inf.
(dotyczy tylko ch. nowotworowej)
2. Dane o krewnych I stopnia
2.1
Inicjały,
rok urodzenia,
płeć (m/k)
2.2
żyje?
(tak/nie)
2.3
zachorował
na nowotwór?
(tak/nie)
Jeśli chorował, to podać dokładnie
2.4
umiejscowienie
nowotworu
2.5
wiek
zachorowania
Ojciec
Matka
Rodzeństwo
1
2
3
4
Dzieci
1
2
3
4
Uwaga: w kolumnach 2.1, 2.2 i 2.3 prosimy wymienić i podać dane wszystkich najbliższych krewnych.
Jeśli nie wystarczy miejsca (większa liczba rodzeństwa lub dzieci) proszę podać te dane na następnej
stronie.
3. Dane o dalszych krewnych (babcie, rodzeństwo rodziców, kuzyni), którzy chorowali na nowotwory:
3.1 stopień pokrewieństwa
oraz możliwie – inicjały
1
3.2 wiek zachorowania
3.3. umiejscowienie nowotworu
2
3
4
5
6
7
8
4. Uzupełnienie danych dotyczących rodzeństwa i dzieci (jeśli zabrakło miejsca na poprzedniej stronie):
1
_____________________________________________________________________________________
2
_____________________________________________________________________________________
3
_____________________________________________________________________________________
4
_____________________________________________________________________________________
5
_____________________________________________________________________________________
6
_____________________________________________________________________________________
7
_____________________________________________________________________________________
8
_____________________________________________________________________________________
5. Miejsce na adnotacje lekarza sprawdzającego ankietę: