Leczenie zachowawcze dużych kamieni gruczołów ślinowych w

laser_innowacje
Leczenie zachowawcze
dużych kamieni gruczołów ślinowych
w śliniance podżuchwowej
Conservative management of a large salivary calculus
in the submandibular gland
Autorzy_Habib Zarifeh, Najwa Karam i Nada el Osta
Streszczenie: Chirurgiczne leczenie chorób gruczołów ślinowych zawsze stanowiło wyzwanie ze względu na istnienie dużego ryzyka uszkodzenia
nerwu, wystąpienia dolegliwości bólowych oraz powikłań. Niniejszy opis przypadku przedstawia innowacyjną technikę z użyciem lasera Erbium
(Er;Cr:YSGG, 2780 nm) w warunkach ambulatoryjnych, która może stanowić alternatywną metodę usuwania kamicy ślinianek.
Sumary: Surgical management of salivary gland diseases has always been challenging because it carries a considerable risk of nerve damage,
pain and complications. This case report presents an innovative ambulatory laser-assisted technique with the use of the Erbium laser (Er;Cr:YSGG,
2,780 nm) that could be an alternative method for removal of sialolithiasis.
Słowa kluczowe: choroby gruczołów ślinowych, laser Erbium.
Key words: salivary gland diseases, Erbium laser.
_Kamica ślinianek jest najczęstszym schorzeniem dużych gruczołów ślinowych. Dotyka 12
na 1000 dorosłych. Znaczna większość kamieni
w obrębie ślinianki (80%) występuje w śliniance podżuchwowej, głownie w jej przewodzie;
10% kamieni pojawia się w śliniance przyusznej,
a pozostałe 10% w śliniance podjęzykowej oraz
mniejszych gruczołach ślinowych1. Kamienie
mogą być umiejscowione w różnych fragmentach ślinianki i jej przewodów. Kamienie ślinianki
podżuchwowej znajdujące się blisko wnęki gruczołu mają tendencję do rozrastania się zanim
dadzą objawy.
Ryc. 1_Złogi w dnie jamy ustnej.
Ryc. 2_Zdjęcie rtg powierzchni
okluzyjnej ukazuje kamień
ślinianki podżuchwowej.
28
laser
3_2015
Ryc. 1
Kamica ślinianek występuje równomiernie po
prawej i lewej stronie2, 2 razy częściej u mężczyzn
niż u kobiet, z tendencją występowania u mężczyzn powyżej 40 r.ż. Kamienie w obrębie ślinianek
pojawiają się zwykle jednostronnie i nie powodują
suchości w jamie ustnej3. Klinicznie mają kształt
kulisty bądź jajowaty oraz gładką lub chropowatą
powierzchnię i żółtawy kolor. Składają się głównie
z wapnia, fosforanu z niewielką ilością węglanów
w formie hydroksyapatytu, z minimalną ilością
magnezu, potasu i amoniaku. Mieszanka ta jest
rozmieszczona równomiernie w całej objętości
złogu4.
Ryc. 2
laser_innowacje
Ryc. 3a i b_Laserowe nacięcie
dna jamy ustnej oraz usunięcie
kamienia gruczołu ślinowego.
Ryc. 4a i b_Bandaż laserowy
oraz rana pooperacyjna.
Ryc. 3a
Ryc. 3b
Ryc. 4a
Ryc. 4b
Kamica ślinianek powoduje zazwyczaj ból,
dyskomfort i obrzęk gruczołów ślinowych poprzez ograniczanie wydzielania śliny związanego
z jedzeniem. Obecność kamieni może powodować zastój śliny, co prowadzi do bakteryjnego
zakażenia miąższu gruczołu, wywołując jego ból
i obrzęk. Długotrwała blokada przewodu przy braku zapalenia może prowadzić do zaniku gruczołu,
a w rezultacie do utraty jego funkcji wydzielniczej
i ostatecznie do zwłóknienia4. Czasem proces ten
przebiega bezobjawowo, aż do momentu, kiedy
złogi przemieszczą się i staną się wyczuwalne
w przewodzie ślinianki lub widoczne u jej ujścia.
W tym przypadku leczenie zachowawcze polega
na wprowadzeniu delikatnego masażu.
Może się zdarzyć, że blokada utworzona przez
duże złogi kamienia nie daje żadnych objawów,
ponieważ pozostawia niewielkie światło w przewodzie, przez które przedostaje się ślina, przepływając wokół złogów kamienia lub przesączając się przez nie5. W przypadku większej kamicy
może istnieć konieczność leczenia chirurgicznego
poprzez usunięcie samego kamienia, jeśli jest to
możliwe. Jeśli jednak wda się duże zakażenie, cały
gruczoł musi być usunięty6.
Chirurgiczne leczenie chorób gruczołów ślinowych zawsze stanowiło wyzwanie ze względu
na istnienie dużego ryzyka uszkodzenia nerwu,
wystąpienia dolegliwości bólowych oraz powikłań. Korzystnym byłoby odkrycie dodatkowej
metody leczenia zachowawczego. Niniejszy opis
przypadku przedstawia innowacyjną technikę
z użyciem lasera Erbium (Er;Cr:YSGG, 2780 nm)
w warunkach ambulatoryjnych, która może stanowić alternatywną metodę usuwania kamicy
ślinianek7,8,9.
_Opis przypadku
50-letni mężczyzna został skonsultowany
w zakresie możliwości wszczepienia implantu
w żuchwie po stronie lewej. Historia jego leczenia
nie wyróżniała się, ciśnienie krwi oraz tętno pozostawały w granicach normy, rtg klatki piersiowej, EKG, morfologia krwi, osad moczu, badania
czynności wątroby i nerek również były w normie. Badanie zewnątrzustne wykazało wyczuwalną z prawej strony śliniankę podżuchwową,
a oburęczne badanie palpacyjne dna jamy ustnej w kierunku tylno-przednim wykazało duży,
zwarty, niebolesny obrzęk w prawej części dna
jamy ustnej w okolicy przewodu ślinianki podżuchwowej (Ryc. 1). Pacjent był nieświadomy obecności obrzęku do momentu wskazania go przez
lekarza dentystę. Zdjęcie rtg żuchwy wykonane
w projekcji zgryzowej oraz zdjęcie panoramiczne
potwierdziło rozpoznanie, przedstawiając rzutującą na zdjęciu strukturę znajdującą się w okolicy
prawych przedtrzonowców (Ryc. 2). Wzdłuż jej
największej długości mierzyła ok. 1.5 cm.
_Leczenie
Jako rozpoznanie podano istnienie kamienia w przewodzie ślinianki podżuchwowej oraz
zadecydowano o usunięciu go za pomocą la-
laser
3_2015
29
laser_innowacje
Ryc. 5_Kamień z zachowaniem skali
(1,5 cm).
Ryc. 6_Bandaż laserowy.
Ryc. 7_Stan tydzień po zabiegu.
Ryc. 5
Ryc. 6
sera Erbium (Er; CR:YSGG, 2780 nm)10. Laser
Er;Cr:YSGG, 2780 nm ma zastosowanie w leczeniu tkanek twardych i miękkich za pomocą długości impulsu do 600 ms z odpowiednią ilością
energii i zachowaniem odpowiedniej odległości
pomiędzy wiązką lasera a powierzchnią tkanki.
Tym samym, obecność co najmniej 1 mm warstwy wody może pomóc w wyborze tkanek poddawanych ablacji dzięki zjawisku wybuchowego
odparowania. Stosując impulsy dłuższe niż czas
relaksacji tkanek, energia tracona jest we wnętrzu tkanki poprzez przewodzenie, zwiększając
ilość energii potrzebną do wywołania ablacji.
Miejscowo nałożono żel znieczulający (EMLA)
na 5 min, nie podano znieczulenia w zastrzyku. Procedura polegała na odnalezieniu złogów
kamienia i wyizolowaniu przewodu ślinianki
z otaczających tkanek. Wykorzystano zgłębnik
kulkowy, następnie przeprowadzono nacięcie
przewodu ślinianki powyżej złogów kamienia, kamień usunięto oraz sprawdzono drożność przewodu (Ryc. 3a i b). Przewód wraz z błoną śluzową
jamy ustnej były nacinane do momentu, kiedy
złogi kamienia, umiejscowione w obrębie dystalnej części przewodu Whartona na dnie jamy
ustnej, odsłoniły się dzięki laserowi Waterlase MD
Er;Cr:YSGG o parametrach 2,5 W, 30 pps, w trybie
S, używając złotego uchwytu z końcówką Z11.
Następnie złogi zostały usunięte bez wystąpienia krwawienia dzięki ablacji za pomocą
energii hydrokinetycznej lasera. Zamknięcie tkanki łącznej odbyło się pod kontrolą tego samego
lasera o parametrach 2780 nm, 1,0 W, 0% powietrza, 0% wody, tryb S (600 ms), używając złotego
uchwytu z końcówką Z i osiągając efekt homeostazy12 (zwany również opatrunkiem laserowym;
Ryc. 4a i b), nie było konieczności zakładania
szwów, wyeliminowano tym samym związany
30
laser
3_2015
Ryc. 7
z szyciem dyskomfort po zabiegu w tym wyjątkowo wrażliwym miejscu. Raport patologiczny
potwierdził przedzabiegową diagnozę kliniczną
(Ryc. 5). Po zabiegu nie było konieczności podania
znieczulenia ani antybiotyku.
Tydzień po zabiegu sprawdzono stan pacjenta
pod względem funkcji gruczołów ślinowych (Ryc.
6 i 7). Gojenie przebiegło spokojnie i bez żadnych
występujących zwykle skutków ubocznych, takich jak powstawanie ran, uszkodzenie nerwu językowego, opuchlizna, ból czy zakażenie, ponieważ laser Er,Cr:YSGG przecina tkankę jedynie do
głębokości 5-10 warstw komórek i nie powoduje
wydzielania histaminy, skutecznie powstrzymując
reakcje zapalne13. Gojenie rany przebiegło prawidłowo i szybko12. W okresie 5 lat od zabiegu nie
zaobserwowano żadnych nieprawidłowości (Ryc.
8a i b). Podczas przeglądu wyczuwalna była prawa ślinianka podżuchwowa, a z przewodu ślinianki wydzielała się czysta ślina. Pacjent powinien
pojawiać się na wizytach co pół roku w celu skontrolowania, czy kamica nie pojawia się ponownie.
_Dyskusja
Istnieją różne metody leczenia kamicy ślinianek, w zależności od zajętego gruczołu oraz
umiejscowienia kamienia6 . Chirurgiczne usunię-
laser_opis przypadku
XV KONFERENCJA
NAUKOWA
OKLUZJA – Estetyka – Funkcja
Protetyka – Ortodoncja – Chirurgia
24-26 czerwca 2016
Sheraton Hotel Sopot
Znakomici wykładowcy,
światowe autorytety,
praktycy i klinicyści.
UCZ SIĘ OD NAJLEPSZYCH!
SESJA SPECJALNA
PASCALA MAGNE
21-23 czerwca 2016, Sheraton Hotel Sopot
trzydniowa sesja PASCALA MAGNE –
– trzy dni porywającego wykładu z Mistrzem!
Odbudowy adhezyjne w odcinku przednim
Odbudowy adhezyjne w odcinku bocznym
Ultrazachowawcze opcje leczenia estetycznego
Zasady estetyki jamy ustnej
Szczegóły i Rejestracja
Pracownia Pozytywnych Zmian
www.pase2016.com
laser
3_2015
31
laser_innowacje
Ryc. 8a
Ryc. 8b
Ryc. 8a i b_Stan po 5 latach od zabiegu.
EuroBeauty
Warszawa
Medycyna estetyczna
w Twoim gabinecie
– indywidualnie profilowane
szkolenia dla lekarzy
cie kamienia odbywa się, kiedy kamień występuje w przewodzie wydzielniczym nieopodal
ujścia. Laser Er,Cr:YSGG znalazł szerokie zastosowanie i u wielu pacjentów zastąpił zabiegi
chirurgiczne.
Korzyści ze stosowania lasera to względny
brak bólu i wyeliminowanie potrzeby przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i związanego
z nim ryzyka. Laser Er,Cr:YSGG stanowi nowoczesne rozwiązanie leczenia kamicy ślinianek,
a także leczenia chorób tkanek miękkich i powinien zostać uznany za alternatywę dla konwencjonalnych metod z użyciem skalpela. Jeżeli
kamienie znajdują się w samym gruczole, można
wykonać ich fragmentację przez pozaustrojową
lub endoskopową litotrypsję laserową.
_Wnioski
EuroBeauty Warszawa
dr Agata Jasiczek
ul. Wałbrzyska 19
02-739 Warszawa
tel.: 505 423 922
e-mail: [email protected]
Pacjenci powinni być informowani o mechanizmach powstawania patologii oraz metodach
utrzymania kontroli nad nimi poprzez podkreślanie znaczenia nawadniania oraz utrzymywania
doskonałej higieny jamy ustnej, co zmniejszy nasilenie ataków i zapobiegnie powikłaniom. Kiedy
zostanie postawiona diagnoza istnienia kamicy
ślinianki, należy rozważyć próby usunięcia kamienia metodą minimalnie inwazyjną._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy
_kontakt
Dr Habib Zarifeh
Clemenceau Medical Center, Beirut, Lebanon
Tel.: +961 70 567444
E-mail: [email protected]
32
laser
3_2015