Wrocław, dnia.................

................................
Wrocław, dnia....................
(imię i nazwisko)
..................................
(adres zamieszkania)
.................................
(tel. kontaktowy)
SMLW „Popowice”
Ul. Popowicka 28
54-237 Wrocław
WNIOSEK
o zakup pilota i identyfikatora do korzystanie z miejsc parkingowych ograniczonych
szlabanami pomiędzy ul. Białowieską, a ul. Rysią dla mieszkańców budynków przy
ul. Białowieskiej 32÷42 i 44÷54
Oświadczam, że:
1. Posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego przy ul. ....................................
2. Identyfikator będzie wystawiony na samochód osobowy o numerze
rejestracyjnym.........................
3. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów zakupu pilota do szlabanu oraz druku
identyfikatora.
4. Zobowiązuję się do wnoszenia, na rzecz Spółdzielni, comiesięcznej opłaty za
konserwację i utrzymanie szlabanów zgodnie ze stawką ustaloną przez Radę
Nadzorczą.
......................................
Podpis