Oświadczenie

Oświadczenie
Wyrażam zgodę, na udział mojego dziecka …...........................................................................
w zajęciach organizowanych przez Ośrodek Kultury, Sportu i Rekreacji w Świeciu,
w dniach ........................................................,
w ramach projektu sponsorowanego przez MONDI Świecie S.A. pn. „Artystyczne Boom”
Ewentualne informacje o stanie zdrowia dziecka umożliwiające pracę opiekuna
(np. alergie, czy nosi aparat ortopedyczny, okulary i itp.):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dane rodziców/opiekunów prawnych:
................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
................................................................................................................................................................
telefon kontaktowy
................................................................................................................................................................
adres zamieszkania
Dane osób trzecich upoważnionych do odbioru dziecka:
................................................................................................................................................................
imię i nazwisko
................................................................................................................................................................
telefon kontaktowy
................................................................................................................................................................
adres zamieszkania
................................................................................................................................................................
dowód tożsamości
Stwierdzam, że podałem(-am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu mu właściwej opieki oraz oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuje warunki
regulaminu Kreatywnych Wakacji pn. „ARTYSTYCZNE BOOM NA WYSPIE SKARBÓW”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Sali Zabaw dla Dzieci WYSPA SKARBÓW
zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.07r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883
…................................................
data i podpis rodzica