Rozliczenie dotacji za miesiąc ………………………………. rok

Załącznik nr 2
………………………………………………………………..
(oznaczenie podmiotu składającego wniosek)
……………………………………………………………….
(nazwa i adres przedszkola, zespołu, punktu)
Rozliczenie dotacji za miesiąc ………………………………. rok ……………….
l.p
treść
ilość
dzieci
1
2
3
I.
miesięczna
wysokość dotacji
na jedno dziecko
kwota należnej
dotacji
4
5
kwota dotacji do
kwota otrzymanej rozliczenia w miesiącu
bieżącym (kol. 5 minus
dotacji
kol. 6)
6
7
Rozliczenie za miesiąc poprzedni (podać nazwę miesiąca) …………………………………….
dzieci zdrowe z terenu gminy
1)
I.1
Osiecznica
dzieci z orzeczoną niepełnosprawnością
I.2 2)
I.3
dzieci spoza terenu Gminy Osiecznica
3)
I.4 Razem (suma wierszy I.1 do I.4)
II.
X
Ustalenie dotacji na miesiąc bieżący (podać nazwę miesiąca) …………………………………….
dzieci zdrowe z terenu gminy
4)
II.1
Osiecznica
dzieci z orzeczoną niepełnosprawnością
II.2 2)
II.3
dzieci spoza terenu Gminy Osiecznica
3)
-
X
II.4 Razem (suma wierszy II.1 do II.4)
X
X
X
X
X
X
X
X
III. Ustalenie należnej dotacji na miesiąc bieżący z uwzględnieniem rozliczenia za miesiąc poprzedni
III.1
różnica dotacji z miesiąca poprzedniego
do rozliczenia w miesiącu bieżącym 5)
X
X
-
X
X
III.2
kwota dotacji należnej na miesiąc
bieżący 6)
X
X
-
X
X
III.3
Kwota dotacji do przekazania
(III.1 + III.2)
X
X
-
X
X
Uwaga!
Nie wypełniać rubryk zakreślonych X
Załączniki do wniosku:
1. Wykaz dzieci spoza terenu Gminy Osiecznica sporządzony zgodnie z instrukcją zawartą w przypisie.3).
2. Wykaz dzieci sporządzony zgodnie z instrukcją zawartą w przypisie 4).
Oświadczenie
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku i dołączonych wykazach są zgodne ze stanem faktycznym.
Imię i nazwisko osoby sporządzającej …………………………………..
……………………………………
tel. kontaktowy
…………………….
………………………………………………………
(miejscowość data sporządzenia)
(pieczęć i podpis podmiotu składającego wniosek)
Objaśnienia do sporządzenia wniosku
1)
wpisać średnią liczbę dzieci w miesiącu ustaloną wg. wzoru: suma dziennych stanów uczniów
podzielona przez liczbę dni roboczych. Za miesiące lipiec i sierpień średnią liczbę dzieci ustala się
sumując średnie stany za miesiące kwiecień, maj i czerwiec, następnie dzieląc przez trzy.
2)
wykazać dzieci posiadające orzeczenie o niepełnosprawności. Wykazując dziecko niepełnosprawne,
przy pierwszym wniosku dołączyć kopię orzeczenia o niepełnosprawności.
3)
wykazać dzieci ujęte na dołączonym do wniosku wykazie dzieci zamieszkałych poza terenem gminy
Osiecznica. Wykaz zawiera Nazwisko i imię dziecka, PESEL, datę urodzenia i adres zamieszkania
dziecka, adres siedziby gminy, na której dziecko mieszka oraz datę przyjęcia dziecka do przedszkola
i datę skreślenia z listy uczniów przedszkola
4)
podać stan uczniów na pierwszy dzień miesiąca, na który składany jest wniosek o dotację zgodny z
dołączonym wykazem dzieci. Wykaz należy sporządzić rocznikami w porządku alfabetycznym
podając nazwisko i imię dziecka, w przypadku dzieci, które nie ukończyły 3 roku życia - podać
dokładną datę urodzenia dziecka.
5)
wpisać kwotę z kolumny 7, wiersz I.4.
6)
wpisać kwotę z kolumny 5, wiersz. II.4.