wniosek o udzielenie informacji

Zakład Gospodarki Komunalnej
w Chęcinach
ul. Małogoska 13 26-060
Chęciny
tel. 041-315-25-02, fax 041-315--10-95
WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI
W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI
przyłączenia obiektu budowlanego/ zespołu obiektów budowlanych
do zewnętrznej sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej
DANE ZLECENIDAWCY
1.Imię, nazwisko / Pełna nazwa firmy*
2. Adres zamieszkania / Adres siedziby (ulica – nr domu – miejscowość – kod pocztowy, telefon)*
DANE INWESTYCJI
3. Rodzaj istniejącego / projektowanego obiektu budowlanego / zespołu obiektów budowlanych *
4. Adres lokalizacja istniejącego/projektowanego obiektu budowlanego/zespołu obiektów budowlanych *
5 Do zlecenia dołączam:
1). aktualną mapę sytuacyjno – wysokościową dla celów informacyjnych w skali 1:500 z liniami rozgraniczającymi
teren inwestycji ( 1egz.) .
2). inne …............................................................................................
Chęciny dnia: ………………………
……………….……………………………………………………………………
Czytelny podpis Zleceniodawcy
Zlecenie sprawdził i przyjął:
…………………………………..
(podpis)
* Niepotrzebne skreślić