Podanie o przyjęcie do Powiatowej Szkoły Muzycznej I stopnia w

Podanie o przyjęcie do Powiatowej Szkoły Muzycznej I stopnia
w Dywitach filia w Olsztynku
Proszę o przyjęcie mojego dziecka
.......................................................................................................................................................
Imię/imiona i nazwisko dziecka
do klasy pierwszej Powiatowej Szkoły Muzycznej I st. w Dywitach- filia w Olsztynku
Jeśli to możliwe, chciałbym aby dziecko rozpoczęło naukę gry na: *
1. ................................... lub 2. .................................... lub 3. .........................................


skrzypce, wiolonczela, fortepian, akordeon, gitara klasyczna,
flet poprzeczny, klarnet, (saksofon),waltornia, instr. perkusyjne
Nazwa i adres szkoły ogólnokształcącej, do której kandydat będzie uczęszczał od 1 września:
……………………………………………………………….................................
Kwestionariusz osobowy kandydata:
1. Dane osobowe kandydata:
Imię/imiona i nazwisko ...........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................
PESEL dziecka
………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania .................................................................................................................
2. Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych:
Imię i nazwisko matki......................................................................................................
Adres zamieszkania .........................................................................................................
Telefon prywatny.............................................................................................................
Telefon do pracy...............................................................................................................
e-mail................................................................................................................................
Imię i nazwisko ojca......................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................
Telefon prywatny ..........................................................................................................
Telefon do pracy............................................................................................................
e-mail.............................................................................................................................
Informacje dodatkowe: (np: czy dziecko uczyło się wcześniej gry na instrumencie, czy posiada własny
instrument?..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................
data
.......................................................
podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych na potrzeby rekrutacji do PSM I° w Dywitach/Olsztynku
zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883)
........................
data
.
......................................................
podpis rodzica/opiekuna