Streszczenie rozprawy doktorskiej
Transkrypt
Streszczenie rozprawy doktorskiej
WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY lek. Agnieszka Próchnicka Tytuł rozprawy doktorskiej: „Ultrafiltracja otrzewnowa jako alternatywna metoda leczenia zastoinowej niewydolności serca opornej na leczenie farmakologiczne” Promotor: prof. dr hab. n. med. Zofia Wańkowicz Streszczenie Założenia i cele pracy. Podstawą do podjęcia projektu były badania Kliniki Nefrologii ze Stacją Dializ WIM w latach 2005 - 2009 nad transportem przezotrzewnowym wody w 16 - godzinnej wymianie otrzewnowej z ikodekstryną i znacznikiem radioizotopowym J125. W badaniach tych wykazano, iż aktywny transport przezotrzewnowy wody odbywa się co najmniej do 12 godziny wymiany. Wyniki tych badań stały się zachętą do podjęcia realizacji niniejszego projektu, zwłaszcza wobec braku danych piśmiennictwa odnośnie stosowania codziennej izolowanej ultrafiltracji otrzewnowej (iUfot) u chorych z zastoinową niewydolnością serca (ZNS) oporną na leczenie farmakologiczne. Cele pracy. Celem utylitarnym projektu była ocena wpływu iUfot na stan kliniczny oraz jakość życia chorych z ZNS oporną na maksymalnie tolerowaną farmakoterapię. Celem poznawczym była próba odpowiedzi na pytanie, czy usuwanie drogą iUfot cytokin o masie cząsteczkowej od 6,0 do 60,0 kDa, rokującej możliwość usuwania drogą iUfot, może korespondować ze stanem klinicznym i hemodynamicznym chorych. Materiał i metody. Grupa badana liczyła 12 chorych z ZNS (3 kobiety oraz 9 mężczyzn w wieku śr. 66,83 ± 13,43 lat) opornych na maksymalne dawki diuretyków pętlowych, w 3/4 stadium przewlekłej choroby nerek, poddanych codziennym, nocnym, 12 - godzinnym zabiegom ultrafiltracji otrzewnowej przez okres od 6 tygodni do 9 miesięcy. Łączny okres obserwacji wynosił 75 osobomiesięcy. Liczba dni hospitalizacji z powodu epizodów zaostrzeń ZNS wynosiła średnio 97 dni w okresie 9 miesięcy poprzedzających program. W punkcie ,,0’’, a następnie w 3, 6 oraz 9 miesiącu obserwacji ambulatoryjnej oznaczano pełny profil badań biochemicznych, w tym wskaźnik filtracji kłębuszkowej nerek (eGFR) liczony według formuły MDRD, stężenie albumin w surowicy krwi, lipidogram oraz podstawowe Strona | 1 wskaźniki stanu zapalnego: CRP, leukocytozę krwi obwodowej, stężenie fibrynogenu w surowicy krwi oraz stężenie NT-proBNP w surowicy krwi i ultrafiltracie. W każdym z badanych okresów oznaczano cytozę ultrafiltratu oraz wykonywano posiew ultrafiltratu. W ocenie jakości życia stosowano skalę NYHA, skalę Charlson oraz skalę Becka. Ocena hemodynamiczna wykonana w punkcie ,,0’’ oraz 3, 6 i 9 miesiącu programu iUfot obejmowała kardiobioimpedancję oraz echokardiografę. Medodą kardiobioimpedancji oceniano: objętość wyrzutową serca (SV), systemowy opor naczyniowy (SVR), wskaźnik zawartości płynu w klatce piersiowej (TFC), natomiast w echokardiografii: frakcję wyrzutową lewej komory serca (LVEF) oraz średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (RVSP). Profil cytokinowy surowicy i ultrafiltratu oznaczano dla następujących cytokin: IL-1 β, IL-2, IL6, IL-12, TNF- α, INF – γ oraz IL-4 i IL-10. Na podstawie uzyskanych stężeń tych cytokin w surowicy i ultrafiltracie wyliczano wskaźnik ultrafiltrat/surowica (U/S), jako wykładnik transportu przezotrzewnowego wyżej badanych cytokin przyjmując wartość 1.0 dla zbliżonych stężeń badanych cytokin w obu kompartmentach. Wyniki. Chorzy zakwalifikowani do projektu charakteryzowali się złym rokowaniem. Ocena wstępna w punkcie ,,0’’ programu wykazała: zaawansowaną klasę NYHA (3,58±0,15), wysoki poziom depresji wg skali Becka (20,75±1,58), wysoki wskaźnik Charlson (10,83±3,20), bardzo wysokie stężenia NT-proBNP w surowicy krwi (średnio 11 317,39 w stosunku do normy (<200 pg/ml) oraz bardzo częste hospitalizacje. Wobec tego ocenę skuteczności metody przeprowadzono dla dwóch okresów, tj. oceny krótkoterminowej 6–tygodniowej oraz długoterminowej do 9 miesiąca programu iUfot. Ocena krótkoterminowa wykazała wyraźne korzyści kliniczne iUfot: poprawę kliniczną wg skali NYHA (3,58±0,15 / 2,42±0,15, p<0,05), poprawą jakości życia wg skali Becka (20,75±1,58 / 17,83±1,17, p<0,05), zmniejszenie liczby dni hospitalizacji (96,58± 54,31 / 0,75±0,75 p<0,05), zmniejszenie aktualnej masy ciała (90,87±6,06 kg / 81,08±5,58 kg, p<0,05), wzrost diurezy dobowej (958,33 ±135,10 ml / 1666,67±157,79 ml, p<0,05). Nie obserwowano żadnych powikłań klinicznych programu, w tym szczególnie zapalenia otrzewnej. Cytoza i posiewy ultrafiltratu pozostawały prawidłowe przez cały okres programu. Strona | 2 Ocena długoterminowa wykazała: dalszą poprawę kliniczną mierzoną skalą NYHA (3,58±0,15 / 2,17±0,17, p=0,022), dalszą redukcję liczby dni hospitalizacji (96,58±15,68 / 7,83±1,14 p=0,04), stabilną masę ciała, mimo zmniejszenia dobowej dawki furosemidu. Natomiast stężenie NT-proBNP w surowicy krwi wzrastało do 6 miesiąca przy niedostatecznym usuwaniu z ultrafiltratem. Dopiero w 9 miesiącu obserwacji odnotowano powrót stężenia NT-proBNP do wartości wyjściowych przy ponad dwukrotnym wzroście wydalania z ultrafiltratem. Równocześnie wykazano istotny statystycznie wzrost ultrafiltracji otrzewnowej (1095,83±134,90ml (958,33±135,1ml / / 1700,00±265,47ml, 1750,00±358,47ml, p=0,05). p=0,02) Wykazano i diurezy również dobowej poprawę hemodynamiczną. W kardiobioimpedancji stwierdzono obniżenie wskaźnika TFC (45,45 ± 12,77 1∙kΩ-1 / 35,65±10,88 1∙kΩ-1 n.s.), obniżenie wartości SVR (1324,08±499,99 / 1214,83±207,68 n.s.) oraz wartości SV (68,33 ±25,42ml /76,00 ±18,81ml n.s.). W echokardiografii wykazano wzrost wartości LVEF (31,9±3,07% / 35,5±2,93%) oraz obniżenie wartości RVSP (51,83±4,60 mmHg /46,17±4,28 mmHg). Różnice te wykazały znamienność statystyczną dla LVEF w 3 miesiącu iUfot (p=0,046), natomiast dla RVSP, w 6 miesiącu iUfot (p=0,052). Ocena profilu cytokinowego iUfot wykazała niskie stężenia w surowicy i ultrafiltracie oraz wartość U/S poniżej 1.0 dla następujących cytokin: IL- 1β, IL-2, IL-12, TNF- α, INF – γ oraz IL-4. Natomiast dla prozapalnej IL-6 oraz przeciwzapalnej IL-10 profil cytokinowy był odmienny. I tak, dla IL-6 wykazano zarówno bardzo wysokie stężenia w surowicy, jak i w ultrafiltracie z maksymalnym wskaźnikiem U/S 19,6 w 3 miesiącu programu Ufot. Stężenia IL-6 w ultrafiltracie korelowały ujemnie z indeksem objętości minutowej serca oraz albuminemią (wartość r odpowiednio: -0,89 oraz -0,88), natomiast dodatnio z wartością RVSP (wartość r =0,81). Należy podkreślić, iż nie zanotowano cech zapalenia otrzewnej jako potencjalnej przyczyny wzrostu IL -6 w ultrafiltracie. Dla IL-10 wskaźnik U/S przekraczał również wartość 1,0, przy niskich stężeniach w surowicy i wysokich w ultrafiltracie, co mogło sugerować wewnątrzotrzewnową produkcję tej interleukiny. Strona | 3 Wnioski. 1. Oryginalna metoda ciągłej ambulatoryjnej ultrafiltracji otrzewnowej z zastosowaniem codziennych nocnych 12- godzinnych wymian z ikodekstryną okazała się skutecznym sposobem postępowania w leczenia ZNS opornej na leczenie farmakologiczne. 2. Krótkoterminowe, tj. 6 - tygodniowe stosowanie iUfot było bezpieczne i dobrze tolerowane przez chorych oraz przyniosło istotną poprawę kliniczną i biochemiczną Zatem krótkoterminowa iUfot może być wykorzystana w leczeniu ZNS opornej na leczenie farmakologiczne jako metoda alternatywna do ultrafiltracji pozaustrojowej. 3. Długoterminowe, tj. co najmniej 6 miesięczne stosowanie iUfot przyniosło istotną poprawę kliniczną, biochemiczną i hemodynamiczną. Należy zaznaczyć, iż sukces ten uzyskano wyłącznie u chorych dotychczas dobrze tolerujących metodę. 4. Z szerokiego profilu oznaczonych cytokin, zarówno o charakterze prozapalnym, jak i przeciwzapalnym, jedynie IL-6 i IL-10 cechowały się wysokimi stężeniami w ultrafiltracie, wielokrotnie przekraczającymi ich stężenia w surowicy krwi. Problem ten wymaga dalszych badań. Strona | 4