Imię Nazwisko

URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU, ul. Mościckiego 14
tel. (032) 296-06-11, fax (032) 296-06-05
WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKA I ROLNICTWA
tel. (032) 296-05-74

WNIOSEK
o wypłatę dotacji celowej na zadanie inwestycyjne
ochrony środowiska i gospodarki wodnej realizowane
na terenie Miasta Sosnowca
WŚR 05
Załącznik nr 5 do Zarządzenia nr 121 Prezydenta Miasta Sosnowca 18 lutego 2016r.
Pieczęć Wnioskodawcy (jeżeli dotyczy):
Imię i Nazwisko/Nazwa Wnioskodawcy:
Stały adres zameldowania/Siedziba, adres Wnioskodawcy:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Numer kontaktowy telefonu:
Umowa o dotację celową numer, z dnia:
W związku z zakończeniem zadania inwestycyjnego polegającego na (nazwa zadania):
Adres zadania inwestycyjnego
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Proszę o wypłatę kwoty……………………………………….., słownie:………………………………………….
……………………………………………………………….…………………………………………………………………..
Strona 1 z 2
Do wniosku załączam kserokopie następujących dokumentów:
□
Rachunek, faktura VAT lub inny imienny dokument księgowy wystawiony na Wnioskodawcę wraz
□
Dokument potwierdzający zakończenie inwestycji (protokół odbioru instalacji/uruchomienia, kartę
□
Protokół końcowy i umowa na odbiór ścieków wystawione przez przedsiębiorstwo wodociągowo-
□
Inne dokumenty wymagane zgodnie z umową:
z potwierdzeniem zapłaty całości;
przekazania odpadów azbestowych, inny wystawiony
osobę/jednostkę);
przez wykonawcę lub
inną uprawnioną
kanalizacyjne w przypadku podłączenia do sieci kanalizacyjnej,
-
□
Oświadczenia:
Oświadczam, że w związku z podłączeniem nieruchomości do sieci kanalizacji sanitarnej:
- zlikwidowałem/am zbiornik bezodpływowy (szambo)/przydomową oczyszczalnię;
- nie posiadałem/am zbiornika bezodpływowego (szamba)/przydomowej oczyszczalni ścieków
w przypadku podłączenia do sieci kanalizacyjnej (właściwe podkreślić)
Sosnowiec, dn. ...............................
……….........................................................
(pieczęć i podpisy osób uprawnionych
do reprezentowania Wnioskodawcy)/
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Kserokopie
lub
kopie
składanych
dokumentów
winny
być
potwierdzone
za
zgodność
z oryginałem przez Wnioskodawcę lub inną osobę do tego upoważnioną; oryginały dokumentów do wglądu.
Strona 2 z 2