Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul - BIP

Poznań, dn. ...............................................r.
......................................................
data wpływu wniosku do PUP
....................................................
pozycja w rejestrze zgłoszeń
Powiatowy Urząd Pracy
w Poznaniu
ul. Czarnieckiego 9
61-538 Poznań
WNIOSEK BEZROBOTNEGO
O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. Nr 99 poz.1001 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania
refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności
gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236 poz.2002 z
późniejszymi zmianami) i zasad przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie
działalności gospodarczej obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu.
Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we
wniosku, jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie
dotyczy” lub „brak” lub „nie posiadam”. Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne
i prawidłowo sporządzone.
I.
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko .......................................................................................................................
2. Adres zamieszkania – pobyt stały: ..........................................................................................
- pobyt czasowy ( podać do kiedy): .........................................................................................
3. Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) ….......................................................................
4. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................
5. Stan cywilny ............................................................................................................................
6. PESEL .............................................................NIP..................................................................
7. Seria i numer dowodu osobistego ...........................................................................................
8. Data zarejestrowania w PUP w Poznaniu i numer ewidencyjny .............................................
9. Informacja o rachunku bankowym wnioskodawcy (należy podać nazwę i numer rachunku):
………………………………………………………………………………………………..
.……..………………………………………………………………………………………...
10. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: okres wg wpisu do
ewidencji działalności gospodarczej od………………………. do ……………………..,
rodzaj (branża i zakres) …………………………………………………….....……………,
przyczyny rezygnacji …………………………………………..…………………………….
1
II.
Dane dotyczące planowanej działalności:
1. Rodzaj działalności gospodarczej ...........................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Forma prowadzenia działalności : przedsiębiorca jednoosobowy
3. Kwota wnioskowanych środków ............................................................................................
4. Kalkulacja całkowitych kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich
finansowania (struktura finansowania przedsięwzięcia):
ŚRODKI WŁASNE
(KWOTA)
RODZAJ KOSZTÓW
ŚRODKI OBCE
(podać - ŹRÓDŁA I KWOTY,
uwzględnić środki, na które
jest składany niniejszy
wniosek)
RAZEM:
Całkowity koszt uruchomienia przedsięwzięcia z uwzględnieniem środków własnych
i obcych wyniesie: ...................................................................................................................
5. Działania podjęte na rzecz uruchomienia planowanej działalności:
a) pozyskanie lokalu .............................................................................................................
b) uzyskanie niezbędnych pozwoleń ………………………………...................................
c) odbycie niezbędnych szkoleń/uzyskanie uprawnień zawodowych ……........................
……………………………………………………………………………………………….
d) inne (wymienić).................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
2
6. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków:
L.p.
Rodzaj zakupu
kwota
termin
Kategoria I. Zakupy jednostkowe do kwoty 3500 zł włącznie oraz zakup towaru, surowców i materiałów
Do 30-go dnia
od rozpoczęcia
działalności
(w tym m.in. zakup materiałów eksploatacyjnych do komputerów i drukarek, takich jak dyskietki, płyty CD, płyty DVD, tusze, tonery, cardrige):
Do 30-go dnia
od rozpoczęcia
działalności
Razem:
Kategoria II. Zakupy jednostkowe powyżej kwoty 3500 zł:
Razem:
Kategoria III. Zakup akcesoriów komputerowych, w tym programów i licencji:
(akcesoria komputerowe są to elementy nie będące podstawowymi częściami komputerów,
drukarek oraz innych urządzeń komputerowych, a pośrednio, funkcjonalnie związane z obsługą tych urządzeń
Do 30-go dnia
od rozpoczęcia
działalności
tj. klawiatury, myszki, głośniki komputerowe, kamery internetowe, pokrowce na sprzęt komputerowy, pudełka na nośniki, pendrive, nagrywarki
zewnętrzne) – podstawa: pismo Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 02.04.2007r. i 14.06.2007r.)
Razem:
Do 30-go dnia
od rozpoczęcia
działalności
Kategoria IV. Zakup usług:
Razem:
RAZEM WSZYSTKIE ZAKUPY (suma pozycji I, II, III i IV):
podpis Wnioskodawcy .................................................................................
3
7. Proponowany sposób zabezpieczenia .....................................................................................
………………………………………………………………………………...……………...
8. Wnioskuję o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących
podejmowanej działalności (poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia
rozpoczęcia działalności gospodarczej) TAK / NIE1.
9. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej - załącznik do
planu przedsięwzięcia opracowany zgodnie z wzorem określonym w zasadach.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem
przez Urząd jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty
w Urzędzie w wyznaczonych terminach.
................................................................
podpis pracownika Urzędu
.......................................................
data i podpis Wnioskodawcy
Załączniki do wniosku :
1.
Formularz: „Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy”.
2.
Formularze: „Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Poręczyciela”.
3.
Plan przedsięwzięcia ze szczególnym uwzględnieniem przewidywanych efektów ekonomicznych
prowadzenia działalności gospodarczej (biznesplan).
4.
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (tabela).
5.
Deklaracje współpracy i listy intencyjne dotyczące planowanej działalności gospodarczej – oryginały.
6.
Tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza: akt własności, przydział
lokalu, przedwstępna umowa najmu, wstępna umowa użyczenia, w przypadku lokali użytkowych
spółdzielczych i komunalnych - przyrzeczenie wynajmującego) – oryginały i kserokopie.
7.
Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe Wnioskodawcy (certyfikaty, świadectwa szkolne,
dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, listy referencyjne) –
oryginały i kserokopie.
8.
Dokumenty dotyczące zabezpieczenia (poręczenie, lokata bankowa) – oryginały i kserokopie
9.
Oświadczenie bezrobotnego.
10. Inne dokumenty wskazane przez Urząd (np.: zatwierdzony przez Inspekcję Sanitarną projekt technologiczny
lokalu w zależności od rodzaju planowanej działalności, dokument potwierdzający rozdzielność majątkową
Wnioskodawcy lub Poręczyciela, sentencja wyroku sądowego o rozwodzie Wnioskodawcy lub
Poręczyciela) – oryginały i kserokopie.
1
niepotrzebne skreślić
4