Imię i nazwisko ……………………………………… Poznań, dnia

Imię i nazwisko
………………………………………
Kierunek
………………………………………
Stopień
………………………………………
Tryb
………………………………………
Rok studiów
………………………………………
Grupa dziekańska
………………………………………
Numer indeksu
………………………………………
Numer telefonu
………………………………………
Adres e-mail
………………………………………
Poznań, dnia
……………………
Szanowny Pan
dr Marek Sokołowski
Prodziekan ds. Studenckich i Sportu
WNIOSEK O URLOP DZIEKAŃSKI KRÓTKOTERMINOWY
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na urlop dziekański
krótkoterminowy w okresie:
od ……………………………… do ………………………………
Uzasadnienie1:
……………………………………………………………………………………………………………
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojego wniosku.
……………………
Podpis studenta
Załączniki:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………
Decyzja Dziekana:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Poznań, dnia……………………
………………………………………
Podpis i pieczątka Dziekana
1
Należy dołączyć załączniki uzasadniające wniosek, np. powołanie na zgrupowanie