ZLECENIE BADANIA do Laboratorium Badań Klinicznych

Zleceniodawca :
Data wystawienia zlecenia:……………………………..
(pieczątka)
.....................................................................................................................
PODPIS PACJENTA / PIECZĘĆ i PODPIS LEKARZA
ZLECAJĄCEGO BADANIA
ZLECENIE BADANIA
do Laboratorium Badań Klinicznych
Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu
Oddział Laboratoryjny w Kluczborku
46-200 Kluczbork, ul. Jagiellońska 8
tel. 77/44-72-006, tel./fax 77/44-72-004
nr...............................................
DANE PACJENTA
Nazwisko
Imię
Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
/
Płeć*
M K
/
PESEL
lub
nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość lub numer identyfikacyjny pacjenta
Obywatelstwo : …………………………………........
Miejsce zamieszkania □ / oddział szpitalny □ :
miejscowość .................................................... ulica ............................................................................ Nr .................
województwo □ opolskie □ inne ..........................................................
Rozpoznanie wstępne, istotne klinicznie informacje o pacjencie (np. stosowane antybiotyki)
Imię i Nazwisko pobierającego materiał :
Data i godzina pobrania materiału :
…………………………………………………………..
………………………………………………………
…………………………………………………………..
………………………………………………………
Procedury stosowane przez pobierającego : „Instrukcja pobierania i transportowania materiału do badań mikrobiologicznych wykonywanych
w Laboratoriach Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu” (wydanie 4 z 13.08.2014 r.)
TELEFONY KONTAKTOWE :
Dodatkowe ustalenia z pacjentem :
Ocena wstępna materiału: □ pozytywna
□ negatywna
Ocena negatywna z powodu:………………………
Data i godzina przyjęcia materiału do laboratorium:
Cel wykonania badania:
□ diagnostyka zachorowania □ nadzór
□ badanie przesiewowe/książeczka zdrowia
□ inny ……………
……………………………………………………….
.................................................................................................................
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO ZLECENIE i MATERIAŁ
Laboratorium posiada niezbędne środki materialne i personalne do wykonania zleconego badania.
Laboratorium zobowiązuje się do poufności przy przekazywaniu i wykorzystywaniu wyników badań.
PB/OM – 01 – 00 – 01 – wersja 3
Strona 1 z 2
Kierunek badania - BADANIA BAKTERIOLOGICZNE :
Metodyka badania zgodna z PB/OM-05, wydanie 04 z dnia 27.06.2011 + aneks z dnia 07.03.2012 ; PB/OM-17, wydanie 03 z dnia 27.06.2011 + aneks
z dnia 07.03.2012; IB/BW-03, wydanie 08 z dnia 01.10.2013.
□ SalmonellaA, ShigellaA
Rodzaj materiału :
Materiał pobrany od :
□ osoby zdrowej
□ EPEC1)A
□ kał
□ osoby chorej
□ EHEC
□ wymaz z odbytu
□ osoby ze styczności
A
□ YersiniaA
□ nosiciela
□ Aeromonas, Plesiomonas
□ ozdrowieńca
Metodyka badania zgodna z IB/BW-02, wydanie 08 z dnia 25.10.2013
□ Streptococcus agalactiae (GBS)
Rodzaj materiału :
□ wymaz z pochwy
□ wymaz z odbytu
Materiał pobrany od :
□ osoby zdrowej
□ osoby chorej
Kierunek badania - BADANIA PARAZYTOLOGICZNE :
Metodyka badania zgodna z PB/OM-12, wydanie 04 z dnia 07.08.2012; IB/SS-01, wydanie 06 z dnia 25.01.2012.
□ Pasożyty przewodu pokarmowego
□ Cysty Giardia intestinalis metodą koproskopową A
□ Enterobius vermicularis
□ Badanie makroskopowe na obecność członów tasiemców, larw i form dojrzałych obleńców
Rodzaj materiału :
□ kał
□ wymaz celofanowy
□ inny materiał :
……………………
Materiał pobrany od : □ osoby zdrowej
□ osoby chorej
□ ozdrowieńca
□ osoby ze styczności
□ nosiciela
Kierunek badania - BADANIA DERMATOFITÓW :
Metodyka badania zgodna z IB/OK-01, wydanie 01 z dnia 13.08.2014.
Rodzaj materiału :
Materiał pobrany od : □ osoby chorej
□ zeskrobiny skórne ze skóry gładkiej
□ …………….
□ opiłki paznokciowe, zeskrobiny z paznokcia, wycinki paznokci
□ włosy
□ zeskrobiny skórne ze skóry owłosionej
□ inne ………………………………………………………………
A - oznaczenie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519
1) Badanie wykonywane u pacjentów do 2-go roku życia
PB/OM – 01 – 00 – 01 – wersja 3
* odpowiednie podkreślić/zakreślić
□ odpowiednie zaznaczyć krzyżykiem
Strona 2 z 2