do pobrania - Gmina Pruszcz

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
_________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
__ __/ __ __ /__ __ __ __
dzień/miesiąc/rok
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Pruszcz, na których
zamieszkują mieszkańcy
Miejsce składania:
Urząd Gminy Pruszcz, ul. Główna 33, 86-120 Pruszcz
Organ właściwy
do złożenia deklaracji:
Wójt Gminy Pruszcz
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
pierwsza deklaracja
□
□
zmiana danych zawartych w deklaracji
nowa deklaracja, w związku ze zmianą
stawki opłaty
………………………………….………
(dzień – miesiąc – rok)
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2.Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□
□
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
□
Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość
w zarządzie lub użytkowaniu
□
użytkownik wieczysty
□
inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
*** dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą i będących płatnikami VAT
3. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□
osoba fizyczna
□
osoba prawna
□
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
4.Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
5.Numer PESEL*
6. Numer NIP ***
D. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**
7.Kraj
8.Województwo
9.Powiat
10.Gmina
11.Ulica
12.Nr domu
14.Miejscowość
15.Kod pocztowy
16.Poczta
13.Nr lokalu
E.ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
* Zaznaczyć kwadrat jeśli odpady komunalne powstają na nieruchomości położonej pod adresem podanym w części D; nie
uzupełnia się rubryk nr 17-22
□ Odpady komunalne powstają na nieruchomości położonej pod adresem podanym w części D *
17.Gmina
18.Miejscowość/Ulica
21.Kod pocztowy
22.Poczta
19.Nr domu
20.Nr lokalu
F. Wyliczenie opłaty miesięcznej
23. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje: ……….………
(liczba mieszkańców)
24.Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
□ zmieszany
□ selektywny
25. Stawka opłaty miesięcznej ustalona uchwałą Rady Gminy Pruszcz1:
26. Odpady zbierane w sposób zmieszany - ………………. zł
27. Odpady zbierane w sposób selektywny - ………………..zł
28.Sposób wyliczenia miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
29.LICZBA MIESZKAŃCÓW
(wpisać podaną w poz.23)
……………………………
30.STAWKA OPŁATY
(należy wybrać i wpisać jedną ze
stawek określonych w poz.26 lub 27,
w zależności od zadeklarowanego w
pkt. 24 sposobu zbierania odpadów –
selektywny lub zmieszany
………………………….. zł
31.OPŁATA MIESIĘCZNA
(pomnożyć poz.29 x poz.30)
…………………………zł
32. Słownie: ……….………………………………………………………………………………………… zł/m-c)
(kwota z poz. 31)
G. PODPIS I OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
33. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z
póź. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celu
realizacji obowiązków wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w Gminie.
34.
………………………………………
35.
(miejscowość i data)
…………………..………………..
(czytelny podpis)
H. POUCZENIE:
36.Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r., poz. 1015 ze zmianami).
37.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Pruszcz deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca
38.W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Pruszcz nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
I. ADNOTACJE ORGANU
Objaśnienia do deklaracji:
1
Wysokość stawek zgodnie z obowiązującą uchwałą Rady Gminy Pruszcz.