OŚRODEK SPORTOWY GDAŃSK 15.01.2013r BASEN DUŻY

1
WOMP
GDYNIA
KARTA POBRANIA PRÓBEK WODY
OŚRODEK SPORTOWY
numer JW
GDAŃSK
F-01/PO-08
Wydanie 4
29.05.2013 r.
Strona 1
15.01.2013r
miejscowość
data
1. Miejsce pobrania próbki BASEN DUŻY-WYLOT
adres UL.KOŚCIUSZKI 34/5 43-456 GDAŃSK
2. Data i godzina pobrania próbki 15.01.2013r 09:10
3. Kierunek badań * ( mikrobiologiczne: Ogólna liczba kolonii w 22ºC, Ogólna liczba kolonii w 36 ºC, Bakterie grupy
coli, Escherichia coli, Enterokoki kałowe , Pseudomonas aeruginosa ,Gronkowce koagulazo - dodatnie,
fizykochemiczne: mętność, barwa, zapach, odczyn, żelazo, jon amonowy, azotany, azotyny, mangan ,przewodność
właściwa, chlor wolny)………………………………..
4. W sprawozdaniu z badań podać niepewność wyników, dla których została ona oszacowana
TAK
NIE
5. Zapoznałem/am się z metodykami badań stosowanymi w laboratorium, których aktualny
wykaz dostępny jest w Recepcji WOMP - Gdynia oraz na stronie www.womp.mw.mil.pl
6. Sposób dezynfekcji wody (np. chlorowanie) CHLOROWANIE
7. Imię i nazwisko pobierającego próbkę TADEUSZ MAZUR
8. Odbiór sprawozdań z badań:*
osobiście
pocztą
9. Numer telefonu do kontaktu 233-56-56
Tadeusz Mazur
(podpis odpowiedzialnego za pobór)
*właściwe podkreślić
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------WYPEŁNIA RECEPCJA WOMP
Wpisano do księgi badań
Data i godz. dostarczenia Recepcji WOMP
pod nr……………………
……………………………………………
1. Imię i nazwisko osoby dostarczającej próbkę………………………………………….
2. Temperatura transportu próbki…………………………………………………………
3. Ilość pojemników przypadających na jedną próbkę:
- mikrobiologia…………………………………………………………………………
- fizykochemia………………………………………………………………………….
4. Ocena stanu próbki………………………………………………………………………
…………………………….....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
5. Inne istotne informacje na temat próbki …………................................................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. Jeśli w laboratorium zostaną wykryte jakiekolwiek cechy próbki, które nie pozwalają na
przeprowadzenie badania, a nie można było ich zidentyfikować w punkcie przyjęcia próbek,
WOMP Gdynia ma prawo odstąpić od badań a zleceniodawca zostanie o tym poinformowany.
Eugeniusz Nowak
Podpis osoby dostarczającej próbkę
Wyk.K.Biskupska
…………………………………
Podpis osoby przyjmującej próbkę