A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca B. Wypełnia lekarz

ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
W KIERUNKU SALMONELLA I SHIGELLA
do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
ODDZIAŁ LABORATORYJNY
21-300 Radzyń Podlaski ul.Pocztowa 5
Tel/fax (083)352 74 16 – 17 e-mail:[email protected]
Pieczęć instytucji
zlecającej badanie
A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca
1. Imię i nazwisko osoby badanej. ..............................................................................................
2. Data urodzenia. ........................................PESEL:..............................................PŁEĆ K/M
3. Dokładny adres zamieszkania...................................................................................................
4. Rodzaj próbki/ek materiału do badania: kał , wymaz z kału, wymaz z odbytu *
5. Próbkę/ki pobrano od : chorego, ozdrowieńca, nosiciela, osoby ze styczności ,zdrowego*
6. Które badanie; I, II, III *
7. Data i godzina pobrania próbki/ek I..............................II..............................III....................
8. Klient zobowiązuje się do pokrycia kosztów badania zgodnie z obowiązującym cennikiem
badań / jeśli dotyczy/.*
*właściwe podkreślić
9. Oddział Laboratoryjny nie ponosi odpowiedzialności za pobór i transport próbek.
10. Zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r.o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u
ludzi /Dz.U.Nr 234 poz 1570 art.29 /laboratorium ma obowiązek zgłaszania dodatnich wyników kierunku
biologicznych czynników chorobotwórczych Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu.
11.Klient wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji
zlecenia zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / Dz.U.z
2002 Nr.101,poz.926 /.
12. Klient wyraża zgodę na podwykonawstwo badań w przypadku zaistnienia konieczności korzystania z tego
typu usług.
data i podpis klienta
B. Wypełnia lekarz kierujący na badanie diagnostyczne
1. Kliniczne rozpoznanie, stosowana antybiotykoterapia /jeśli dotyczy/.
…………………………………………………………………………………………………...
2.Jeżeli styczność z chorym /podać imię, nazwisko i adres chorego /…………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Pieczęć i podpis lekarza
Strona 1/2
Załącznik nr2/PO-04/18.02.2010.
C. Wypełnia Punkt Przyjęć Próbek i Obsługi Klienta
1.Nr.z rejestru / Nr zlecenia : …….……………………..…………….……………………
2.Próbka/ki pobrana/e przez klienta.
3.Data i godzina przyjęcia próbki/ek …………………………………………………………...
4.Ocena próbki/ek; prawidłowa nieprawidłowa *
Inne uwagi dotyczące próbki/ek :
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
*właściwe podkreślić
………………………………………...
podpis osoby przyjmującej próbkę/ki
D. Wypełnia Pracownia SBS.
1.Potwierdzenie przyjęcia próbki/ek do badania………………………………………………..
2. Kod laboratoryjny próbki/ek I………………..
II………………..
III……………….
3.Data zakończenia badania…………………………………
Strona 2/2
Załącznik nr2/PO-04/18.02.2010.
………………………………...
(data i podpis analityka)