SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ W

Część A – wypełnia lekarz
Specjalistyczna Praktyka Lekarska
Paweł Pastuszak
Część B – wypełnia psycholog
...................................................
(miejscowość data)
………….................……………………
………………………...................…….
(pieczątka jednostki przeprowadzającej
konsultację psychologiczną)
(miejscowość data)
SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ
Działając na podstawie: Rozporządzenie MZiOS z dnia 30 maja 1996r - Dz. U. nr 69, poz. 332
W WYNIKU PRZEPROWADZONEJ KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ
z późn. zm. - Zał. nr 1, dział V poz. 2)*/.........................................................................................
Pana/Pani…………………………………..........................................….………………………………………….......
kieruję:
(imię i nazwisko)
Pana/Panią ………………………………………………………………………..................................…………….......
(imię i nazwisko)
PESEL
(w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
………………...............................................................………………………………........................………...
PESEL
(w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
……………............................................................................................…………………………………………...
zam. ………………...........................................……………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
zam. ……………………………........................................………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
stwierdzam ……………………………………………………….......................................………………………………...
na konsultację psychologiczną w celu: ustalenia braku bądź istnienia przeciwwskazań do
wykonywania pracy wymagającej pełnej sprawności psychoruchowej/badania widzenia
zmierzchowego/wrażliwości na olśnienie*
………………………………………………………………………………..............................................……………………..
…………………………………………………………………..............................................…………………………………..
………………………………………………………..............................................……………………………………………..
stanowisko pracy....……………………………..................................…………………………………………………..
……………………………………………………............................................………………………………………………..
………………………………………………………………………..............................................……………………………..
……………………………………………………………………................................................………………………………
………………………………………………………………..............................................……………………………………..
……………………………………..
(podpis i pieczątka lekarska)
…………………………............……………
(podpis osoby skierowanej na konsultację)
___________________
*) niepotrzebne skreślić
…...………………...........…………………..
(podpis i pieczątka psychologa)