docWZÓR Część A — wypełnia lekarz
download 
Reklamacja Transkrypt
WZÓR Część A — wypełnia lekarz
Dziennik Ustaw Nr 131 — 10871 — Poz. 888 Załącznik nr 2 WZÓR Część A — wypełnia lekarz .................................................. ....................................... (pieczątka podmiotu kierującego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ Działając na podstawie …………......................................................................................................................………… ……………..........................................................................................................................................................………*), kieruję: Pana/Panią ………………..........................................................................................................................................…… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….......................................................................................................................……………… zam. ………………….....................................................................................................................................................… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) na konsultację psychologiczną w celu …………............................................................................................………… ……………..............................................................................................................................................................……… …………….............................................................................................................................................................……… ……………….............................................................................................................................................................…… …………….............................................................................................................................................................……… ………...........…………… (podpis i pieczątka lekarza) *) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić. Dziennik Ustaw Nr 131 — 10872 — Poz. 888 Część B — wypełnia psycholog …….......................................……… …………......………… (pieczątka jednostki przeprowadzającej konsultację psychologiczną) (miejscowość, data) W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej Pana/Pani ……...........................................................................................................................……................………… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……….......................................................................................................................…………… zam. …………….....................................................................................................................................................……… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) stwierdzam …………….........................................................................................................................................……… ………….............................................................................................................................................................………… …………………..............................................................................................................................................................… …………..............................................................................................................................................................………… ………....................................…………… (podpis osoby skierowanej na konsultacje) ………….......................………… (podpis i pieczątka psychologa)
