Zgłoszenie wierzytelności w likwidacji 1

1
Zgłoszenie wierzytelności w likwidacji
Imię, nazwisko, firma / nazwa /
Wierzyciel
“
ul. /
Kod /
nr budynku /
Miejscowość /
Telefon
Fax.
E-Mail
Imię, nazwisko, firma, adwokat, kancelaria, inne /
ul. /
nr budynku /
Pełnomocnik
Kod /
Miejscowość /
Telefon
Fax.
E- Mail
Zgłaszam likwidatorowi swoją wierzytelność w kwocie łącznej: /
………………………………..
Słownie :
a)Kwota główna wierzytelności
b)Odsetki
c) Wartość wierzytelności niepieniężnej
d)Inne - koszty sądowe i egzekucyjne:
Zestawienie wierzytelności
2
lp
Suma główna
Zł
Odsetki (ustawowe)
Zł
Odsetki (umowne)
Zł
Koszty
inne
zł
1
2
3
4
w tym
Z
zabezpieczone
"Z" – wpisać wysokość kwot objętych zabezpieczeniem rzeczowym (np.: hipoteka, zastaw rejestrowy, zastaw itp. )
DOWODY WIERZYTELNOŚCI
1/ Jako dowody wierzytelności tytułem należności głównej i odsetek załączam:
a) ………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………
d) ………………………………………………………………………………
e) ………………………………………………………………………………
f)
………………………………………………………………………………
g) ………………………………………………………………………………
h) ………………………………………………………………………………
i)
………………………………………………………………………………
j)
………………………………………………………………………………
k) ………………………………………………………………………………
l)
………………………………………………………………………………
m) ………………………………………………………………………………
2/ Jako dowody wierzytelności tytułem wierzytelności innych, kosztów sądowych i egzekucyjnych załączam:
a) ………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………
d) ………………………………………………………………………………
e) ………………………………………………………………………………
f)
………………………………………………………………………………
g) ………………………………………………………………………………
h) ………………………………………………………………………………
i)
………………………………………………………………………………
j)
………………………………………………………………………………
k) ………………………………………………………………………………
l)
………………………………………………………………………………
m) ………………………………………………………………………………
3/ Jako dowód istnienia zabezpieczenia rzeczowego wierzytelności załączam
a) ………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………………………
d) ………………………………………………………………………………
3
Informacja na temat stanu ewentualnego postępowania sądowego w sprawie zgłoszonej wierzytelności
Oświadczenie czy wierzytelność jest uzależniona od warunku
Razem
zł
Informacje na temat postępowania egzekucyjnego (w tym postępowanie egzekucyjne w administracji) -jeśli co do
wierzytelności prowadzona jest egzekucja (jeśli tak to podać kwotę jaką wierzyciel był już zaspokojony w
postępowaniu egzekucyjnym
Dodatkowe uzasadnienie zgłoszonych roszczeń
Dodatkowe informacje
Data
Podpis wierzyciela
OŚWIADCZENIE
o sposobie przekazania kwot należnych wierzycielowi na podstawie planu podziału masy likwidacji
Oświadczam, iż sumy należne mi na podstawie planu podziału masy należy przekazać
1.
Nazwa banku
Nr konta
2.
Przekazem pocztowym na adres mojego miejsca zamieszkania
Imię i nazwisko
Adres: kod
miejscowość
ul.
Oświadczam, że w zakresie składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych wierzyciela uprawniony jest: ………………………..
………………………..……………………….samodzielnie/ łącznie z …………………………………………………………………………
Umocowanie do reprezentacji wynika z ………………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie w przypadku zmiany danych podanych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się do powiadomienia likwidatora na
piśmie bez dodatkowych wezwań.
Data
Podpis wierzyciela