załącznik nr2 Dyrektor Zespołu Szkół im. Integracji Europejskiej w

załącznik nr2
Dyrektor
Zespołu Szkół im. Integracji Europejskiej
w Nowym Mieście
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej
Publicznego Gimnazjum w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście
(dotyczy uczniów spoza obwodu gminy Nowe Miasto)
I.
Proszę o przyjęcie do klasy I w roku szkolnym 2015/16
.................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko dziecka)
UZASADNIENIE:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
(czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
II.
Informacje o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej
publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole,
innej formy wychowania przedszkolnego/publicznej szkoływ kolejności od najbardziej do najmniej
preferowanych:
1. Pierwszy wybór
................................................................................................................................ ...................................................
Nazwa i adres publicznej szkoły
2. Drugi wybór
...................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres publicznej szkoły
3. Trzeci wybór
....................................................................................................................................... ............................................
Nazwa i adres publicznej szkoły
.......................................................................
(data )
……………………………..……..………..…….
(czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Publiczne Gimnazjum w Zespole Szkół im. Integracji Europejskiej w Nowym Mieście
ul. Ciechanowska 15, 09-120 Nowe Miasto, tel.23 6614009
[email protected]
www.nowemiasto.edu.pl
DANE UCZNIA
imię
PESEL
data urodzenia
drugie imię
nazwisko
województwo
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania ucznia
kod
pocztowy
poczta
miejscowość
ulica
nr domu
nr
lokalu
ulica
nr domu
nr
lokalu
Adres zameldowania ucznia na pobyt stały
kod
pocztowy
poczta
miejscowość
Dokładny adres szkoły obwodowej
(w przypadku dzieci niezameldowanych
w obwodzie Gimnazjum Nowe Miasto)
Informacje dodatkowe o uczniu:
Uczeń rodzica /opiekuna samotnie je wychowującego (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń w rodzinie zastępczej(wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń posiada orzeczenie o kształceniu specjalnym (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń będzie dojeżdżał autobusem szkolnym (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń będzie oczekiwał na autobus szkolny w świetlicy szkolnej (wpisać „TAK” lub „NIE”)
Uczeń będzie uczęszczał na zajęcia z religii (wpisać „TAK” lub „NIE”)
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane matki / prawnej opiekunki
imię
nazwisko
telefon kontaktowy (jeżeli rodzic wyraża
zgodę)
Dane ojca / prawnego opiekuna
imię
nazwisko
telefon kontaktowy (jeżeli rodzic wyraża
zgodę)
Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki
kod pocztowy
poczta
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
kod pocztowy
poczta
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
Inne telefony kontaktowe
Ukończona Szkoła Podstawowa nr …………………… w …………………………………….……
w roku szkolnym …………………………………
Oświadczam/y iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję/emy się do informowania Dyrektora
Zespołu Szkół w Nowym Mieście o każdorazowej zmianie powyższych danych. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zostałam/em pouczona/y o prawie
wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych. Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych
podanych w karcie.
Nowe Miasto, dn. …………………..
............................................................................................
(czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów)
WYPEŁNIA SZKOŁA
Decyzja o przyjęciu bądź nieprzyjęciu ucznia do
szkoły
Data i podpis dyrektora szkoły