Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi w celu

KARTA INFORMACYJNA
Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu prowadzenia robót
URZĄD GMINY
Nowe Miasto
Lubawskie
Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie
Stanowisko odpowiedzialne : Referat Inwestycji i Rozwoju - stanowisko ds. drogownictwa i
transportu
Organ odwoławczy: Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Elblągu
Konto: Urząd Gminy Nowe Miasto Lubawskie 79 9484 1121 2001 0121 6053 0002
Bank Spółdzielczy w Brodnicy
NIP: 877-14-68-461
`
Podstawa prawna:
1. Art. 40 ust. 1, 2 pkt. 1), ust. 3, 4, 11, 12, 13, 14, 14a, 14b, i 15 ustawy z dnia 21 marca
1985 roku o drogach publicznych (Dz. U. 2015 r. poz. 460 ze zm.);
2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r., poz. 783 ze
zm.);
3. Art. 104 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23 ze zm.);
4. Uchwała NR XX/158/2016 Rady Gminy Nowe Miasto Lubawskie z siedzibą w
Mszanowie z dnia 13 lipca 2016 roku w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa
drogowego dróg gminnych Gminy Nowe Miasto Lubawskie.
I. WYMAGANE DOKUMENTY:
1. Wniosek – w załączeniu;
2. Plan sytuacyjny w skali ( 1:1000, 1:500) z zakreślonym kolorem czerwonym obrysem
zajętej powierzchni pasa drogowego i podaniem wymiarów;
3. Plan orientacyjny w skali (1:10000, 1:25000) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego;
4. Projekt organizacji ruchu, informacja o sposobie zabezpieczenia robót;.
5. Szczegółowy harmonogram robót, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia
robót;
6. Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu;
7. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszenia robót
do organu budowlanego;
8. Numer oraz data wydania decyzji zezwalającej na umieszczenie: urządzenia, obiektu,
lokalizację, przebudowę zjazdu w pasie drogowym;
9. Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora - w przypadku jego udzielenia (wraz z
opłatą skarbową w wysokości 17 zł na konto Urzędu Gminy Nowe Miasto
Lubawskie).
II. OPŁATY:
Opłata skarbowa od pełnomocnictwo - 17 zł.
Opłaty administracyjne za zajęcie pasa drogowego pobiera się na podstawie art. 40 ust 8
ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (Dz. U. 2015 r. poz. 460 ze zm.) wg
uchwały NR XX/158/2016 z dnia 13 lipca 2016 r. w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie
pasa drogowego dróg gminnych Gminy Nowe Miasto Lubawskie;
III. TERMIN ODPOWIEDZI:
Tryb ustawowy przewiduje do 30 dni od daty wpłynięcia wniosku do urzędu (Art. 61 KPA ).
IV. STANOWISKO ODPOWIEDZIALNE:
Referat Inwestycji i Rozwoju - stanowisko ds. drogownictwa i transportu.
V. TRYB ODWOŁAWCZY:
Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Elblągu za
pośrednictwem Wójta Gminy Nowe Miasto Lubawskie, w terminie 14 dni od dnia doręczenia
decyzji.
VI. UWAGI:
Przypadku niekompletności wniosku Organ wezwie wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku
w przeciągu 7-dni. Jeżeli uzupełnienie nie nastąpi w tym terminie wniosek zostanie
pozostawiony bez rozpatrzenia.
.
Imię wnioskodawcy
…………………. dnia …………..
Nazwisko wnioskodawcy
Adres wnioskodawcy
Telefon kontaktowy
WÓJT GMINY
NOWE MIASTO LUBAWSKIE
Referat Inwestycji i Rozwoju
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi
w celu prowadzenia robót
Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
w drodze gminnej oznaczonej numerem geodezyjnym dz. nr……………………obr.…….
………………………………………………………………………………………………
1. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
1) chodników, poboczy, placów, ścieżek rowerowych, ciągów pieszych, zatok
dł. ……………… szer. ……………… pow.………………………………………
rodzaj nawierzchni ……...……………………………………………………………
2) jezdni do 20% szerokości
dł. ……………szer. ……………… pow. ……………………………………………..
rodzaj nawierzchni ……...……………………………………………………………
3) jezdni od 20% do 50% szerokości oraz zatoki
dł. ………………….. szer. …………………. pow. …………………………………
rodzaj nawierzchni …………………………………………………………………...
4) powyżej 50% szerokości oraz całkowitego zajęcia jezdni
dł. ………………
szer. ………………… pow. …………………………………
rodzaj nawierzchni …………………………………………………………………..
5) pozostałych elementów pasa drogowego nie wymienionych
dł. ………………
szer. ………. pow. …………………………….........................
rodzaj nawierzchni ……………………………………………………………………..
2. Wykonawcą będzie:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko kier. z ramienia wykonawcy)
3. Kierownikiem robót będzie:
…………………………………………………………………………………………...
(mię i nazwisko, tel. służbowy)
Nr dowodu osobistego ……………………….. wydany przez ………………………...
…………………………………………………………………………………………...
Zamieszkały w ………………………………………………………………………….
4. Inspektorem nadzoru będzie:
…………………………………………………………………………………………...
(Imię i nazwisko, numer telefonu)
5. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:
od dnia……………………………………… do dnia …………………………............
6. Numer decyzji ….. z dnia ……….. zezwalającej na umieszczenie: urządzenia,
obiektu, lokalizację, przebudowę zjazdu w pasie drogowy.
7. Do wniosku załączam:
o plan sytuacyjny w skali (1:1000, 1:500)* z zakreślonym kolorem czerwonym obrysem
zajętej powierzchni pasa drogowego i podaniem wymiarów;
o plan orientacyjny w skali (1:10000, 1:25000)* z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego;
o projekt organizacji ruchu, informację o sposobie zabezpieczenia robót;
o szczegółowy harmonogram robót, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia
robót;
o uzgodnienia dokumentacji – do wglądu;
o oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu robót
do organu budowlanego;
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Niewłaściwe skreślić
*
(podpis, pieczątka)