Konsul RP w Toronto 2603 Lake Shore Blvd. West Toronto, ON

Toronto, dnia ……………………………..
Konsul RP w Toronto
2603 Lake Shore Blvd. West
Toronto, ON, M8V 1G5
ZGŁOSZENIE WYBORCY OBYWATELA POLSKIEGO O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy proszę o wpisanie do spisu
wyborców.
1. Nazwisko: ............................................................................................................................
2. Imię (imiona): ......................................................................................................................
3. Imię ojca: .............................................................................................................................
4. Data urodzenia: ....................................................................................................................
5. Numer ewidencyjny PESEL: ……………………………………………………………..
6.
a)
b)
c)
Miejsce pobytu za granicą: ..................................................................................................
miejscowość: ........................................................................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania: .............................................................................................
kod pocztowy: ......................................................................................................................
7. Miejsce wpisania do rejestru wyborców w Polsce (dotyczy osób zameldowanych na pobyt stały
w Polsce lub wpisanych na wniosek do rejestru wyborców w Polsce):
a) miejscowość/gmina: ..........................................................................................................
b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ..........................................................................................
c) kod pocztowy: ...................................................................................................................
8.
a)
b)
c)
Numer ważnego polskiego paszportu: ……………………………………………………
data wydania paszportu:…………………………………………………………………
miejsce wydania paszportu: ……………………………………………………………..
data upływu ważności: …………………………………………………………………..
9. Deklaracja sposobu głosowania:
a) Osobiście (proszę zaznaczyć siedzibę właściwej komisji):
o Toronto
o Saskatoon
o Winnipeg
b) korespondencyjnie
i) przesyłką poleconą (należy podać dokładny adres, na jaki ma być przesłany pakiet wyborczy):
miejscowość: ……………………………., kod pocztowy: ………………………………
nr mieszkania, nr domu, ulica: …………………………………………………………….
ii) osobisty odbiór pakietu wyborczego w KG RP w Toronto
10. Dane kontaktowe:
a) adres e-mail: ...................................................
b) nr telefonu: ...................................................
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)