ACN uroazony1a1 ````.``.!`0```..0Ą. ` `Ą9.65. t

i--',;--
.--oŚ{v|ADczENlEt|A|Ąt|(owE
Ednegogmlny
.AC
N
M,,
anlal&..\,!.ś4|r.
.\J.sro.Z{.łr....'
uwaga:
1. o3oba 'llada|ip. ośUbd.a.n|e obov'|pna |o.t do zgodn.go z pnv'dą 8t...mego I ałcn.go
wyFłn|€n|a k.żdg|f .ub.yk.
2 Jgże||poszczegó|ne rubryi(| n|e zr|a|duląY{ kookre|nyt| prżypadkuż'stoloivan|a' M|eży lp|5ać
"hb doryczf.
ot'oś|ts pr.!n6|eżnośćpot!.uegó|nych
3. o3ob6 .ld.da|ąpr ośI|rdcr.nb obov'|ązanal€t
.|*.dn|k&Y mld|(otvy.h' dochodóv' I zoboiv|ą'ańdo nal{tu o&ębrEgo I ma|ąrtoob|6ego
małżeńdqvśpólnoścĘ'm|ątkow+
4. ośw|adcżen|e
o a|d|e mlht|(owym(btyczy m.|ąt|ow |calul za grm|cą
p|€nĘźn..
5. ośUbdc..n|eo dł|b mahtkowynobe|mu|elórvn|eżw|qrzy{ehoćc|
6' w częśo|A oórv|.dcżeih arvar!. .ą |rfo.tt|.o|ets'vne' I częśc|B zaś|nforrn.c|on|eh'/ne
dolycŹs€
.dro.u zam|e.zkanla sKad.|qpego ośwl.dcżen|oo.ez m|eFca po|'ożen|!
nleruchomośc|.
czĘśĆ
A
c V"a
.Ąnnoł...''.ilłnłl'.;-Ęłl.l'k*..'.,..'n'.r:..--'..])gĘ\
Ja.n|żei
DodDisanv(a)'
.|J.,l".r*+Li"ń"J-(hld| i n&tdo
t!5eo
d
ńdń|
]
t,.. ...'........'.'..'
''.Cxcł:lv.knr..*0
uroazony1a1
''''.''.!'0'''..0Ą.
' 'Ą9.65.
"
''''''''.....'..-.ń];;;
;ił;;;;'i ;i fi iiiii.ii-'''"-.''''
po zapożnanlusię z pŻopisamiustawyf dn|a8 marca '|990r. o samczączie gminnym(Dz. U. f 2001r. N|
't42,poz 1591oraz z 2002r. Nr 23,poz.220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz.9a4,Nr 153,poz.1271i Nr 214,
poz' 1806), zgodnie z arl. 24h t6' ustawy ośwjadczam,Źs posiadam wchodząco w skład malżeńsk|ei
wśpó|ności
majątkow€i |ubstanowlącemą majątekodrębny:
t.
zasoby tri€nlęa|e.
. środki
po|skieli..ir-Q.Q[.a.'
p|€niężne
zgtomadzone
wwa|ucie
. śłodki
p|gh|ężn6
zglomadzo.le
w waluo€ obc€ l : ..'..1^'.Ł.'''.J.J!.lt}\
. papiery
wańoŚciow6:
...'.*e".....d.ot1t.t.3..
lt(
.
ryrrrprawnyl...Jlty.ŃłIon.xai--..rn",'ąl-l.ł.".śł.4''
.
1' Posladań udfldy w spó}kachhand|o/vythz udfalem gmlnnychosób plawnyęhlub p.z6ds|ęb|orów'
w których ucżesh|czątakleosoby . na|€ży podać||cfbęl eml'torrtaudialÓv:
*t...k\r.^1
ud'dy te stanow|ąpakle|większyriż 10%UdŹidótvw śpó|c€:
z t€go Mdu os|qgndem(ę|am)
* 'oku ube!łymdoch& w w}uokoóci:
z lelo tyl'lu ośląlndem(ęłam)
w ro|o ud€głym dochód s wysokód:
tv.
1. Posiadan akcjo w spó|kachhand|o|vych
z udzial..mgm|nnychosób p.awnych|ubpnedśiętio'ów'
.
w Hó.ych ucześn|cfąlak|€ o6oby na|eżypodać|iczbęl emil€nta udziatóvJ:
'ł''--:x'''...Jdyl17
.-'.....=::...............'.......'......'..'.....
z tego$n'fu ośąlnąem(ęłań)
w rok! die€ ł ym dochódw wyso*ości:
\-
3
2. Posiadamakcjew innychspółkachhandlowych. na|eżypodać|icfbęi emjternaakcji:
JJ
......::=.,...................'..........'.........
dochódw wysokości:
w rokuubiegłym
z tegeMdU osiągnąem(ęłam)
Nabylem(am)(nab},łmÓj małżonek'Ź w}łącfenlemmienia r'zyna|€żnego do ]€go majątkuodlębnego)
od skarbu Państwa,innej pa|islwowejosoby pfawnej,iednoslek samorząduterytoia|nego'lch zwiąf(ów |ub
od komuna|neiosoby pawnej następując€ m|efi€, które podlegal.czbyciu w drodze przelargu . należy
podaćopismi€ n la idatę nabycia.od kogo:
c+-e -d.Ą,,a,-
1. Ptowadzędziałaho&.gospodalczą(na|eŹ}podaćtormęprawnąip|zedmiotdiała|noś.i):.....'......''..'..
n:Vrt-..'*'T!1LlĘ
prfych& idocffi w wysokości:
'.....:=....'...............'-'.'..'.
w rokuUbiegłym
z le€ o Mdu osiągnąem(ęła.n)
pe|nomocnikigm
takie]'dźala|nóci
2. zarzą.1zamdzida|iośĘiągospodarczą|ubjestemprzedśawicjetem,
(naleŹy
podać'ormęplawną| plze<|miot
działalnoś.t):
'''....'...'.''''''',.'..'......'.'''.
dochódw wFokoŚct:
w rofu Ubieglym
z t6gotytułu
osiągn4€m(ę|am)
vtl.
i-L
(na2wa'siedzibaspołkl):.'.......l'''t''''.J....!]ł.t."M
w spótkachhandtowyEh
.)J
- tsstemczlonkrem
zarzdu (odkieiy): ..........................................
ztegot]^ułtjosią9nd6m(ęłam)wrokuubiogłymdochódwwysokośc{:...'.''..'=....'.-....'.'.'....''....-...............
|€
4
v t.
|nn€ dochody osiąganef |ytuluzatrudnlg a |ublnńoi dzlda|nościzarobkowÓl |ubfajęą f podan|omkwot
uzyskwanych
z kafdegolylufu
| ..............-............
11'...N},kxh9.-c-!....ą&....,r\ł:ra**.....4vo.ą..'--....0.ł'..6.hl..{.16..'.
Ł, 'D.L'aId^'."r l.7!.:".,"a..*....i..lc,.'b.i!^e..:.,.h54'|,]2'
LŁ '.''.'..''''''..'''.
) '?.$"TK . f 4''}-*.-*d..''.Joo*Ąl'{.dtt...sp&tu",ti*.i..doy"oźe!Ał;r.Ą-.'..^'..669
,0OtL
tx,
składn|k|m|enlan',chon€go o wa'|ośdpo|łyżą lo.mo Jorych (w pŹypadku poiazdóv{mehankŹnych
na|eżypodać markę'modeIl tok plodukcji):
rr:te.'.
n,łetyu''l1..
L
zobowiązenla plen|ęfne o wartoó.l pouJyfej 10.000 fkńych, w tym zadqgnlęl€ kr€dyty I wż.ycżk|o|ńż
wa,unk|'najaklchfostJyudf|e|one(wobeckogo'wzwlą'oflaklmfda'f€ n lem'wjakĘwyŚdrcćd):........
.-L(.tiott......t.".[ałę.ulu'.p.w...-.u.hlcav*n....Mat
'::'.''Ą..9kQ....b.3....C.d'.l*,;r-Ł.l......'
.."....1nŁ^^..g":'.l5-'.,.\...'..'.,1.'.''{.,',*.'"ł'....ł..aj...OOQ.E..'.1,a*;Ąę}
t'