zgłoszenie szkody kradzieżowej
Transkrypt
zgłoszenie szkody kradzieżowej
, dnia r. ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ BRE UBEZPIECZENIA SP. Z O.O. ul. Ks. I. Skorupki 5 00-963 WARSZAWA tel.: +48 22 718 41 80 fax.: +48 22 718 41 85 e-mail: [email protected] Druk dotyczy zgłoszenia KRADZIEŻY CAŁEGO POJAZDU. W przypadku KRADZIEŻY ELEMENTÓW POJAZDU prosimy wypełnić DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY KOMUNIKACYJNEJ. Nazwa i adres Korzystającego * (pieczątka firmowa) Adres do korespondencji * Osoba do kontaktu * imię i nazwisko, numer telefonu / faxu, adres E-MAIL Nr rejestracyjny pojazdu, marka, model * Numer umowy leasingu * Data, miejsce i krótki opis okoliczności zdarzenia * Nazwa i jednostka terytorialna Towarzystwa Ubezpieczeniowego likwidującego szkodę * Numer szkody w Towarzystwie Ubezpieczeń * Nazwisko likwidatora w Towarzystwie Ubezpieczeń (i bezpośredni numer telefonu) Numer polisy AC * Adres komisariatu Policji / Nr zgłoszonej sprawy * Gdzie znajduje się oryginał zaświadczenia zgłoszenia kradzieży na Policji? * (nazwa i adres posiadacza zaświadczenia) Gdzie znajduje się oryginał dowodu rejestracyjnego? * (nazwa i adres posiadacza dowodu rej.) WAŻNE INFORMACJE!!! – DOWÓD REJESTRACYJNY oraz ORYGINAŁ ZAŚWIADCZENIA ZGŁOSZENIA KRADZIEŻY na POLICJI prosimy dostarczyć do ODDZIAŁU mLEASING, w którym podpisywana była umowa Leasingu. – wszystkie KLUCZYKI, PILOTY i ZABEZPIECZENIA ANTYKRADZIEŻOWE oraz dokumenty pojazdu (KSIĄŻKA SERWISOWA, GWARANCYJNA, INSTRUKCJA OBSŁUGI) powinny zostać złożone przy zgłoszeniu szkody w ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ. Data, pieczęć firmowa i czytelny podpis zgłaszającego szkodę * * Pola obowiązkowe 1/1