Utrata nalepki na szybę z powodu: Zniszczenia nalepki /rozbicia
Transkrypt
Utrata nalepki na szybę z powodu: Zniszczenia nalepki /rozbicia
Utrata nalepki na szybę Janina Nowak ←imię i nazwisko Właściciela. Anna Nowak ← imię i nazwisko Współwłaściciela- jeśli jest .................. ....................... …...... ................... Nisko, 01.09.2011 r. ( nazwisko i imię lub nazwa właściciela pojazdu ) …........… Przykład wypełnienia wniosku ul. Cicha 131 m.16............ ( adres właściciela pojazdu ) ............ .......... 37-400 Nisko ... ... Starosta Niżański 640714085231 ← PESEL Właściciela....... ( nr PESEL lub REGON*) ...........74091408516 ← PESEL Współwłaściciela dowodu rejestracyjnego z pozwoleniem czasowym/*, tablic(y) rejestracyjnych(ej)/*, nalepki na szybę/* na Proszę o wydanie (wtórnik) Audi A 6........................... nr pojazd marki ....... z powodu: rejestracyjny RNI 23 AM ........................... Zniszczenia nalepki /rozbicia szyby .. ................................................................................................................................................... Art. 233. § 1. KK - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK, oświadczam, że powyższe dane i powody są prawdziwe i zgodne z rzeczywistością Janina Nowak ................... ...................................... podpis Proszę przesłać zawiadomienie o możliwości odbioru dowodu rejestracyjnego: lub e-mailem SMS na nr tel. Potwierdzam odbiór: pozwolenia czasowego nr .............................................. tablic rejestracyjnych ….......................................... znaków legalizacyjnych …...................................... dowodu rejestracyjnego …...................................... nalepki na szybę …................................................. ............................................................... podpis */Niepotrzebne skreślić Załączniki: 1. Dowód rejestracyjny 2. Upoważnienie od Współwłaściciela (jeśli jest)