PEŁNOMOCNICTWO

Załącznik Nr 2 do SO.0143.42.2011.TK3
.................................................................
..................................................
( miejscowość i data )
.................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa właściciela upoważniającego, udzielajacego pełnomocnictwa)
.............................................................................
( adres właściciela )
..............................................................................
..............................................................................
(nr PESEL lub REGON )
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym upoważniam Pana(nią)...............................................................................
( imię i nazwisko - stopień pokrewieństwa)
zam..........................................................., nr PESEL....................................legitymującego(cą)
(adres)
się dowodem osobistym Seria................ Nr..................................... do załatwienia wszelkich
formalności związanych z * .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
pojazdu(rodzaj).............................................................marki.......................................................
nr identyfikacyjny nadwozia(VIN).......................................................nr rej................................
........................................................................
(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
* wpisać w miejscu oznaczonym, niżej wybrany zakres:
-
-
rejestracją samochodu (wpisać właściwy pojazd),
wymianą dowodu rejestracyjnego w związku z brakiem miejsca na kolejne wpisy
terminów badania technicznego,
wydaniem wtórnika w związku z zagubieniem, zniszczeniem, kradzieżą dowodu
rejestracyjnego, nalepki kontrolnej, nalepki legalizacyjnej, karty pojazdu, tablic
rejestracyjnych (wpisać właściwe), oraz do składania w moim imieniu oświadczeń
pod odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań,
dokonaniem wpisu / wykreślenia adnotacji o zastawie rejestrowym,
dokonaniem zmian w dowodzie rejestracyjnym z tytułu zmiany ( wpisać czego
zmiana dotyczy np.: zmiana adresu zamieszkania, nazwiska itp.),
wyrejestrowaniem pojazdu z powodu przekazania pojazdu do stacji demontażu
pojazdów wyznaczonej przez Wojewodę lub zbycia (sprzedaży) za granicę itp.
ze zgłoszeniem zbycia (sprzedaży),
wydaniem dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję,
wydaniem kserokopii dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję
(określić cel).