WNIOSEK O WYKONANIE DOKUMENTACJI oświadczam że jestem
Transkrypt
WNIOSEK O WYKONANIE DOKUMENTACJI oświadczam że jestem
Przeworno, dnia ………………….. WNIOSEK O WYKONANIE DOKUMENTACJI potrzebnej do zgłoszenia budowy przyłącza kanalizacji sanitarnej Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………............................... / imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie / …………………………………………………………………………………………………......................................................... …………………………………………………………………………………………………………………......................................... / seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL / jako właściciel/współwłaściciel/pełnomocnik właściciela*)…………………………………………………............ działki nr…..……..….. w obrębie ………..…............................ przy ul. …………………....………w Przewornie, oświadczam że jestem zainteresowany budową przyłącza kanalizacyjnego, przy dofinansowaniu Gminy Przeworno. Jednocześnie wnoszę /nie wnoszę* o przygotowanie dokumentacji potrzebnej do zgłoszenia budowy przyłącza i upoważniam/nie upoważniam* pracowników Urzędu Gminy Przeworno do wejścia na teren mojej nieruchomości, celem dokonania niezbędnych pomiarów. Ostateczne warunki udzielenia dotacji, określające zobowiązania stron, zostaną określone w odrębnej umowie. ………..…………………………………………... / podpis składającego oświadczenie / ………..…………………………………………... / kontakt telefoniczny / *) niepotrzebne skreślić, w przypadku pełnomocnika do deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo