Formularze ofertowe w pdf

Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Załącznik nr 1a
………………….. dnia …...........................
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ I
1. Nazwa i adres Wykonawcy
Nazwa:
…..........................................................................................................................
Adres: …..........................................................................................................................
NIP: …..........................................................................................................................
REGON: …........................................................................................................................
2. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i
odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z
jednostkami organizacyjnymi – CZĘŚĆ I na okres 24 miesięcy za kwotę:
cena netto za 12 miesięcy: …............................................... zł.
podatek VAT za 12 miesięcy: ….......................................... zł.
cenę brutto za 12 miesięcy: ….............................................. zł.
słownie brutto za 12 miesięcy:
………………………….................................................................
…………………………………………………………………………………….. zł.
cena netto za 24 miesiące: …............................................... zł.
podatek VAT za 24 miesiące: ….......................................... zł.
cenę brutto za 24 miesiące: ….............................................. zł.
słownie brutto za 24 miesiące:
…………………………………………………………………………………….. zł.
3. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do
niego zastrzeżeń.
4. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego.
….........................................., dnia …...................
…..........................................
podpis osoby uprawnionej
1
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Szczegółowy formularz ofertowy – jednostki:
Lp
1)
2)
3)
4)
5)
Ryzyko ubezpieczeniowe
Ogień i inne zdarzenia losowe z
rozszerzeniem o ryzyko wandalizmu
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z
włamaniem i rabunku wraz z dewastacją
Ubezpieczenie szyb od stłuczenia i rozbicia
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od
wszystkich ryzyk (all risks)
Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej
stawka
składka za
okres 12
miesięcy(zł)
składka za
okres 24
miesięcy(zł)
X
X
X
Łączne składki ubezpieczeniowe z ryzyk odpowiedzialności cywilnej, ubezpieczenia od kradzieży
z włamaniem i rabunku, ubezpieczenia szyb od stłuczenia i rozbicia podane powyżej, zostaną
rozliczone na poszczególne jednostki według indywidualnej oceny ryzyka i podane zostaną poniżej
przez wykonawcę celem odpowiedniego ich naliczenia na jednostki:
Lp
Nazwa jednostki
SKŁADKA w PLN za okres 12 miesięcy
Ubezpieczenie
Ubezpieczenie Ubezpieczenie Ubezpieczenie
od ognia i
od kradzieży z
szyb od
elektroniki od
innych
włamaniem i
stłuczenia i
wszystkich
zdarzeń
rabunku
rozbicia
ryzyk
losowych
Ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej
Urząd Miejski
10
GOPS
Gminny Zespół Ekonomiczno Administracyjny Szkół
Samorządowe Centrum Kultury i
Bibliotek
Szkoła Podstawowa
im. Gen.Wł. Sikorskiego
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Dulczy Wielkiej
Szkoła Podstawowa w Dąbrówce
Wisłockiej
zespół Szkolno-Przedszkolny w
Rudzie
Zespół Szkolno - Przedszkolny w
Partyni
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Dąbiu
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Żarówce
Szkoła Podstawowa Zdziarzec
11
Szkoła Podstawowa w Podborzu
12
Szkoła Podstawowa w Janowcu
Gimnazjum Publiczne w
Radomyślu Wielkim
Zakład Gospodarki Komunalnej i
Mieszkaniowej w Radomyślu
Wielkim
Niepubliczna Szkoła Podstawowa
w Dulczy Małej
1
2
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
2
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Lp
SKŁADKA w PLN za okres 24 miesiące
Ubezpieczenie
Ubezpieczenie Ubezpieczenie Ubezpieczenie
od ognia i
od kradzieży z
szyb od
elektroniki od
innych
włamaniem i
stłuczenia i
wszystkich
zdarzeń
rabunku
rozbicia
ryzyk
losowych
Nazwa jednostki
Ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej
Urząd Miejski
10
GOPS
Gminny Zespół Ekonomiczno Administracyjny Szkół
Samorządowe Centrum Kultury i
Bibliotek
Szkoła Podstawowa
im. Gen.Wł. Sikorskiego
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Dulczy Wielkiej
Szkoła Podstawowa w Dąbrówce
Wisłockiej
zespół Szkolno-Przedszkolny w
Rudzie
Zespół Szkolno - Przedszkolny w
Partyni
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Dąbiu
Zespół Szkolno-Przedszkolny w
Żarówce
Szkoła Podstawowa Zdziarzec
11
Szkoła Podstawowa w Podborzu
12
Szkoła Podstawowa w Janowcu
Gimnazjum Publiczne w
Radomyślu Wielkim
Zakład Gospodarki Komunalnej i
Mieszkaniowej w Radomyślu
Wielkim
Niepubliczna Szkoła Podstawowa
w Dulczy Małej
1
2
3
4
5
6
7
8
9
13
14
15
….........................................., dnia …...................
.......................................
podpis osoby uprawnionej
Niniejszym przyjmujemy następujące fakultatywne warunki ubezpieczenia:
wybraną opcję zaznaczono - X
Fakultatywne warunki ubezpieczenia – CZĘŚĆ I
Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych
Lp
Warunek fakultatywny
A
B
*
Ilość
pkt.
10
Włączenie odpowiedzialności za szkody spowodowane zalaniami wskutek
nieszczelności dachów, rynien, szczelin w złączach płyt i uszkodzeń stolarki okiennej w
limicie 50.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia
Brak włączenia
Franszyza integralna równa 0,00 PLN
Franszyza integralna równa 200,00 PLN
0
10
0
3
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
C
D
Dla mienia ubezpieczonego wg wartości księgowej brutto i odtworzeniowej , które nie
będzie remontowane lub odtwarzane, wysokość odszkodowania zgodna z przyjętymi
sumami bez potrącania stopnia zużycia technicznego
Brak akceptacji
Włączenie odpowiedzialności za szkody powstałe podczas prac remontowo –
budowlanych i katastrofy budowlanej w limicie 500.000 zł
Brak włączenia
10
0
5
0
Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku
E Franszyza integralna równa zero
Franszyza integralna odpowiednio równa 50,00 zł – dla ubezpieczenia szyb oraz
200,00 zł - dla ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
F Włączenie w ramach ryzyka dewastacji odpowiedzialności za kradzież ogrodzeń, krat,
kratek ściekowych, pokryw, itp. z limitem w wysokości 5.000 zł
Brak włączenia
G Objęcie ochroną kradzieży zwykłej z dodatkowym limitem 10.000 zł na wszystkie
lokalizacje
pod warunkiem zgłoszenia tego
faktu na policję przez
ubezpieczającego/uprawnionego
Brak włączenia
H Objęcie ochroną studzienek kanalizacyjnych w zakresie kradzieży zwykłej i dewastacji
z limitem 3.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia pod warunkiem zgłoszenia tego faktu
na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego – franszyza integralna 1 000 zł.
Brak włączenia
10
0
5
0
5
0
5
0
Ubezpieczenie elektroniki
I Brak franszyzy redukcyjnej i udziału własnego
Franszyza redukcyjna w wysokości 300 zł
J Włączenie do zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela od daty dostawy sprzętu do
włączenia go do eksploatacji
Brak włączenia
K Włączenie kradzieży zwykłej z limitem 10 000 zł pod warunkiem zgłoszenia tego faktu
na policję przez ubezpieczającego/uprawnionego
Brak włączenia
5
5
0
5
0
Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej
I Podniesienie sumy gwarancyjnej opisanej w rozdz. V pkt I do wysokości
1 000 000,00 zł
Suma gwarancyjna w wysokości 500 000,00 zł
- zaznaczyć „X” prawidłową odpowiedź
25
0
….........................................., dnia …...................
…..........................................
podpis osoby uprawnionej
4
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Załącznik nr 1b
………………….. dnia …...........................
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ II
5. Nazwa i adres Wykonawcy
Nazwa:
…..........................................................................................................................
Adres: …..........................................................................................................................
NIP: …..........................................................................................................................
REGON: …........................................................................................................................
6. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i
odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z
jednostkami organizacyjnymi – CZĘŚĆ II na okres 24 miesięcy za kwotę za kwotę:
cena netto za 12 miesięcy: …............................................... zł.
podatek VAT za 12 miesięcy: ….......................................... zł.
cenę brutto za 12 miesięcy: ….............................................. zł.
słownie brutto za 12 miesięcy:
………………………….................................................................
…………………………………………………………………………………….. zł.
cena netto za 24 miesiące: …............................................... zł.
podatek VAT za 24 miesiące: ….......................................... zł.
cenę brutto za 24 miesiące: ….............................................. zł.
słownie brutto za 24 miesiące:
………………………….................................................................
…………………………………………………………………………………….. zł.
5
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
7. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do
niego zastrzeżeń.
8. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego.
….........................................., dnia …...................
…..........................................
podpis osoby uprawnionej
6
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Szczegółowy formularz ofertowy ubezpieczeń komunikacyjnych – składki za 12 miesięcy:
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
1
ZGKiM
RMIT856
URSUS ,C360 3P
x
2
ZGKiM
RMI20WG
CIĄGNIK ROLNICZY
PRZYCZEPA
SPECJALNA
3
ZGKiM
RMI40YX
4
ZGKiM
BRAK
5
ZGKiM
RMI13675
WOLNOBIEŻNY
KOŁOWY
SPECJALNY
6
ZGKiM
RMI24767
OSOBOWY
FIAT ,DUCATO
7
ZGKiM
RMI17460
CIĘŻAROWY
FIAT ,SCUDO
8
ZGKiM
RMI26FW
CIĘŻAROWY
FS- Lublin,ŻUK A 15B
9
ZGKiM
RMIT857
CIĄGNIK ROLNICZY
10
ZGKiM
RMI201D
11
ZGKiM
RMI19WG
12
ZGKiM
RET6083
13
ZGKiM
REM082A
14
ZGKiM
RMIP220
15
ZGKiM
RMIP833
16
ZGKiM
RMIP219
17
ZGKiM
18
19
CIĘŻAROWY
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
MEPROZET ,PS-45
DAF ,AG75FC
28 800
zł
VOLVO ,BL-71
x
Jelcz ,325 P
x
16 500
zł
47 300
zł
x
URSUS ,C360 3P
FSC-STARACHOWICE,STAR 1142
SPECJALNY
CF
PRZYCZEPA ROLNICZA
AUTOSAN ,D-732 00
x
29 600
zł
x
URSUS ,K162
FSC-STARACHOWICE,STAR SM
56
x
14 800
zł
AUTOSAN D 50/01
x
AUTOSAN D-732 00
x
MEPROZET ,PN20
x
WF297AF
CIĄGNIK ROLNICZY
SPECJALNY
(ŚMIECIARKA)
PRZYCZEPA
CIĘŻAROWA
PRZYCZEPA
SPECJALNA
PRZYCZEPA ROLNICZA
SPECJALNA
ASENIZACYJNA
PRZYCZEPA
THULE TRAILERS T3
ZGKiM
RMI1R60
CIĄGNIK ROLNICZY
ZETOR PROXIMA 2008
ZGKiM
RMIY622
CIĘŻAROWY
FS LUBLIN 03
x
55 000
zł
7 650
zł
7
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
20
ZGKiM
BRAK
21
ZGKiM
BRAK
PRZYCZEPKA Z
AGREGATEM
ROZSIEWACZ
22
ZGKiM
BRAK
SKRAPIARKA
23
ZGKiM
RMI4T33
CIĄGNIK ROLNICZY
RMI38852
CIĘŻAROWY
FORD RANGER
61 500
zł
RMI 5G96
Przyczepa Ciężarowa
Rolnicza Wóz
asenizacyjny
POMOT T 544, T 544/1
42 435
zł
24
25
Zakład Gospodarki
Komunalnej i
Mieszkaniowej
ul. Targowa 5;
39-310 Radomyśl Wielki
NIP: 872-00-02-988
REGON: 001236383
Zakład Gospodarki
Komunalnej i
Mieszkaniowej
ul. Targowa 5;
39-310 Radomyśl Wielki
NIP: 872-00-02-988
REGON: 001236383
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
WIOLA W600
X
RCW3 ROZSIEWACZ
X
SKIBICKI EKS-1600
PAVEL SALEK, VEGA 36 HP MT82
X
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
X
26
OSP Żarówka
RMI 06FL
POŻARNICZY
RENAULT ,S 170
x
27
OSP Radomyśl
RMI97FW
POŻARNICZY
JELCZ
x
28
OSP Dąbie
RMI93MJ
POŻARNICZY
STAR ,244L
x
29
OSP Zdziarzec
REM731D
POŻARNICZY
STEYR,680
x
30
OSP Dulcza M.
RMIY371
POŻARNICZY
FSC - STARACHOWICE,STAR 200
x
31
OSP Pień
RMI14176
POŻARNICZY
OPEL MOVANO
x
32
OSP Podborze
RMI27937
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
33
OSP Partynia
RMI27998
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
34
OSP Radomyśl
RMI20209
POŻARNICZY
MERCEDES BENZ
x
35
OSP Zgórsko
RMI35798
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
36
OSP DąbrówkaW
RMI48CR
POŻARNICZY
FORD TRANSIT
x
37
OSP Radomyśl
RMI29619
OSOBOWY
MITSUBISHI L200
x
8
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
38
OSP Janowiec
RMI97NW
POŻARNICZY
IVECO 135-17
x
39
OSP Ruda
RMI 16 AR
POŻARNICZY
Jelcz 004
x
40
OSP Dulcza Mała
RMI 55YC
OSOBOWY
Ford TRANSIT 300M
x
41
OSP Dulcza W.
RMI 57HA
POŻARNICZY
STEYR
x
42
OSP Zdziarzec
RMI34595
POŻARNICZY
RENAULT ,TRAFIC
x
43
SCKiB
RMI2P05
ESTRADA MOBILNA
AL-SPAW , EMA
Gimnazjum
RMI08298
OSOBOWY
Renault , Trafic
x
40 000
zł
44
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
9
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Szczegółowy formularz ofertowy ubezpieczeń komunikacyjnych – składki za 24 miesiące:
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
1
ZGKiM
RMIT856
URSUS ,C360 3P
x
2
ZGKiM
RMI20WG
CIĄGNIK ROLNICZY
PRZYCZEPA
SPECJALNA
3
ZGKiM
RMI40YX
4
ZGKiM
BRAK
5
ZGKiM
RMI13675
WOLNOBIEŻNY
KOŁOWY
SPECJALNY
6
ZGKiM
RMI24767
OSOBOWY
FIAT ,DUCATO
7
ZGKiM
RMI17460
CIĘŻAROWY
FIAT ,SCUDO
8
ZGKiM
RMI26FW
CIĘŻAROWY
FS- Lublin,ŻUK A 15B
9
ZGKiM
RMIT857
CIĄGNIK ROLNICZY
10
ZGKiM
RMI201D
11
ZGKiM
RMI19WG
12
ZGKiM
RET6083
13
ZGKiM
REM082A
14
ZGKiM
RMIP220
15
ZGKiM
RMIP833
16
ZGKiM
RMIP219
17
ZGKiM
18
19
CIĘŻAROWY
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
MEPROZET ,PS-45
DAF ,AG75FC
28 800
zł
VOLVO ,BL-71
x
Jelcz ,325 P
x
16 500
zł
47 300
zł
x
URSUS ,C360 3P
FSC-STARACHOWICE,STAR 1142
SPECJALNY
CF
PRZYCZEPA ROLNICZA
AUTOSAN ,D-732 00
x
29 600
zł
x
CIĄGNIK ROLNICZY
SPECJALNY
(ŚMIECIARKA)
PRZYCZEPA
CIĘŻAROWA
PRZYCZEPA
SPECJALNA
PRZYCZEPA ROLNICZA
SPECJALNA
ASENIZACYJNA
URSUS ,K162
FSC-STARACHOWICE,STAR SM
56
x
14 800
zł
AUTOSAN D 50/01
x
AUTOSAN D-732 00
x
MEPROZET ,PN20
x
WF297AF
PRZYCZEPA
THULE TRAILERS T3
ZGKiM
RMI1R60
CIĄGNIK ROLNICZY
ZETOR PROXIMA 2008
ZGKiM
RMIY622
CIĘŻAROWY
FS LUBLIN 03
x
55 000
zł
7 650
zł
10
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
20
ZGKiM
BRAK
21
ZGKiM
BRAK
PRZYCZEPKA Z
AGREGATEM
ROZSIEWACZ
22
ZGKiM
BRAK
SKRAPIARKA
23
ZGKiM
RMI4T33
CIĄGNIK ROLNICZY
RMI38852
CIĘŻAROWY
FORD RANGER
61 500
zł
RMI 5G96
Przyczepa Ciężarowa
Rolnicza Wóz
asenizacyjny
POMOT T 544, T 544/1
42 435
zł
24
25
Zakład Gospodarki
Komunalnej i
Mieszkaniowej
ul. Targowa 5;
39-310 Radomyśl Wielki
NIP: 872-00-02-988
REGON: 001236383
Zakład Gospodarki
Komunalnej i
Mieszkaniowej
ul. Targowa 5;
39-310 Radomyśl Wielki
NIP: 872-00-02-988
REGON: 001236383
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
WIOLA W600
X
RCW3 ROZSIEWACZ
X
SKIBICKI EKS-1600
PAVEL SALEK, VEGA 36 HP MT82
X
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
X
26
OSP Żarówka
RMI 06FL
POŻARNICZY
RENAULT ,S 170
x
27
OSP Radomyśl
RMI97FW
POŻARNICZY
JELCZ
x
28
OSP Dąbie
RMI93MJ
POŻARNICZY
STAR ,244L
x
29
OSP Zdziarzec
REM731D
POŻARNICZY
STEYR,680
x
30
OSP Dulcza M.
RMIY371
POŻARNICZY
FSC - STARACHOWICE,STAR 200
x
31
OSP Pień
RMI14176
POŻARNICZY
OPEL MOVANO
x
32
OSP Podborze
RMI27937
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
33
OSP Partynia
RMI27998
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
34
OSP Radomyśl
RMI20209
POŻARNICZY
MERCEDES BENZ
x
35
OSP Zgórsko
RMI35798
POŻARNICZY
RENAULT TRAFIC
x
36
OSP DąbrówkaW
RMI48CR
POŻARNICZY
FORD TRANSIT
x
37
OSP Radomyśl
RMI29619
OSOBOWY
MITSUBISHI L200
x
11
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
L.p.
Nazwa jednostki
Nr rejestracyjny
Rodzaj pojazdu
Marka, typ, model
SU AC
38
OSP Janowiec
RMI97NW
POŻARNICZY
IVECO 135-17
x
39
OSP Ruda
RMI 16 AR
POŻARNICZY
Jelcz 004
x
40
OSP Dulcza Mała
RMI 55YC
OSOBOWY
Ford TRANSIT 300M
x
41
OSP Dulcza W.
RMI 57HA
POŻARNICZY
STEYR
x
42
OSP Zdziarzec
RMI34595
POŻARNICZY
RENAULT ,TRAFIC
x
43
SCKiB
RMI2P05
ESTRADA MOBILNA
AL-SPAW , EMA
Gimnazjum
RMI08298
OSOBOWY
Renault , Trafic
x
40 000
zł
44
….........................................., dnia …...................
Składka OC
Stawka AC
Składka AC
Składka NNW
.......................................
podpis osoby uprawnionej
12
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Niniejszym przyjmujemy następujące fakultatywne warunki ubezpieczenia:
wybraną opcję zaznaczono - X
Lp.
A
B
C
D
Klauzule fakultatywne
Ilość
pkt.
20
0
Franszyza integralna w ubezpieczeniu autocasco równa zero
Franszyza integralna w wysokości do 200,00 PLN
Wyłączenie konsumpcji sumy ubezpieczenia w przypadku wypłaty odszkodowania w
autocasco
Brak włączenia
Gwarantowana suma ubezpieczenia przez każdy roczny okres ubezpieczenia pojazdów
Brak włączenia
Nie stosowanie przez ubezpieczyciela ograniczenia wypłaty odszkodowania w przypadku
spowodowania szkody na skutek przekroczenia dozwolonej na danym terenie prędkości
Brak włączenia
30
0
20
0
30
0
RAZEM
100
- zaznaczyć „X” prawidłową odpowiedź
….........................................., dnia …...................
…..........................................
podpis osoby uprawnionej
13
Ubezpieczenie Gminy Radomyśl Wielki – specyfikacja warunków konkursowych
Załącznik nr 1c
………………….. dnia …...........................
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ III
9. Nazwa i adres Wykonawcy
Nazwa:................................................................................................................
Adres: …..........................................................................................................................
NIP: …..........................................................................................................................
REGON: …........................................................................................................................
10. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia.: kompleksowe ubezpieczenie mienia i
odpowiedzialności cywilnej oraz komunikacyjne GMINY RADOMYŚL WIELKI wraz z
jednostkami organizacyjnymi – CZĘŚĆ III na okres 24 miesięcy za kwotę:
cena netto za 12 miesięcy: …............................................... zł.
podatek VAT za 12 miesięcy: ….......................................... zł.
cenę brutto za 12 miesięcy: ….............................................. zł.
słownie brutto za 12 miesięcy:……………………………………………………………….. zł.
cena netto za 24 miesiące: …............................................... zł.
podatek VAT za 24 miesiące: ….......................................... zł.
cenę brutto za 24 miesiące: ….............................................. zł.
słownie brutto za 24 miesiące:
…………………………………………………………………………………….. zł.
11. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do
niego zastrzeżeń.
12. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego.
….........................................., dnia …...................
…..........................................
podpis osoby uprawnionej
14