Formularz zgłoszeniowy

Projekt ”Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data wpływu dokumentu _____ /_____ /_____
Formularz zgłoszeniowy uczestnika do udziału w projekcie
„Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu”
I.
Dane uczestnika projektu
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Dane
uczestnika
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Data urodzenia
5
Miejsce urodzenia
6
Wiek w chwili przystępowania
do projektu
7
PESEL
8
Wykształcenie
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
 Kobieta
 Mężczyzna
 Brak (brak formalnego wykształcenia)
 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej
lub zasadnicze zawodowe)
 Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej,
które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
 Wyższe (licencjackie lub magisterskie)
Ulica
10
Dane
kontaktowe
(adres zamieszkania, w przypadku
gdy miejsce zamieszkania nie
posiada nazwy ulicy, należy podać
nazwę miejscowości)
11
Nr domu
12
Nr lokalu
13
Miejscowość
14
Obszar
 Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast)
 Wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast –
obszar gmin wiejskich)
15
Kod pocztowy
16
Województwo
1
Projekt ”Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
17
Powiat
18
Telefon stacjonarny
19
Telefon komórkowy
20
Adres poczty elektronicznej (email)
BEZROBOTNY
21
22
Status uczestnika w momencie
przystąpienia do projektu
Tak Nie
ZATRUDNIONY
Tak Nie
(pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26.06.1974 r. – Kodeks
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
pracy (Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz 21, z późn. zm. lub osoba zatrudniona na
podstawie jakiejkolwiek innej umowy cywilnoprawnej)
Podstawa zatrudnienia
 umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony
 umowa o pracę zawarta na czas określony do dnia …………...
 inna umowa cywilno-prawna (jaka?, na jaki okres)
……………………………………………..........................................
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
W tym zatrudniony w:
 mikroprzedsiębiorstwo (definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające
Dane
dodatkowe
23
24
25
26
Wielkość firmy
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
Zaznaczyć jeden właściwy kurs,
do którego uczestnik chce
przystąpić
mniej niż 10 pracowników (2-9) i którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 2 milionów EUR),
 małe przedsiębiorstwo (definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające
od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 10 milionów EUR),
 średnie przedsiębiorstwo (definiowane jako przedsiębiorstwo
zatrudniające od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót oraz/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 50 milionów EUR),
 duże przedsiębiorstwo (definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające
co najmniej 250 pracowników i którego roczny obrót przekracza 50 milionów EUR
oraz całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów EUR .
 kurs komputerowy ( w przypadku zaznaczenia tego kursu
przejdź do pkt.25 w tabeli)
 kurs języka angielskiego ( w przypadku zaznaczenia tego kursu
przejdź do pkt.26 w tabeli)
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)





Zaznaczyć poziom znajomości
języka angielskiego w chwili
przystąpienia do projektu
 żaden
 poziom podstawowy
Zaznaczyć poziom znajomości
obsługi komputera w chwili
przystąpienia do projektu
żadna
podstawowa
średnia
dobra
doskonała
(właściwe zaznaczyć znakiem „X”)
2
Projekt ”Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu” współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ponadto oświadczam, że:
1. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w
niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101
poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a
także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec
Samorządu Województwa Wielkopolskiego.
3. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacyjnym i akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami spełniam warunki
kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.:
 ukończyłam/em 24 lata
 jestem pracownikiem (zatrudnionym na umowę o pracę lub inną umowę cywilnoprawną) lub osobą bezrobotną
 zamieszkuję w województwie wielkopolskim na obszarze realizacji Projektu.
4. Zostałam/em poinformowany , że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania.
5. Zostałam/em poinformowany, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do
udziału w projekcie.
6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych projektu.
7. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu
projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa.
Zobowiązuję się do:
- udziału w szkoleniach organizowanych w ramach projektu „Kompetencje językowe i komputerowe kluczem do sukcesu”
w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego,
- podpisania listy obecności na każdym szkoleniu, brania udziału w wywiadach ewaluacyjnych, wypełniania
kwestionariuszy ewaluacyjnych,
- poinformowania Biura Projektu o nieobecności lub rezygnacji z udziału w szkoleniu.
Załączam do formularza zgłoszeniowego uczestnika do projektu poniżej wymienione załączniki:
- oświadczenie dotyczące wsparcia LIFELONG LEARNING w ramach POKL 2007-2013 – zał. nr 1 do formularza
zgłoszeniowego;
- zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub - zaświadczenie o zatrudnieniu z zakładu
pracy (w przypadku osób zatrudnionych właściwie wypełnuiony formularz zaświadczenia wydany przez Biuro
Projektu).
Własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość wskazanych powyżej danych
.……………………………………..….
Miejscowość , data
.……………………………………..…………………..
Czytelny podpis uczestnika projektu
3