Formularz kie

Projekt „Dojrzała kariera- aktywizacja bezrobotnych osób po 50 roku życia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszeniowy
Nazwisko
Imię (imiona)
PESEL
Brak
Bark formalnego wykształcenia
Podstawowe
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej
Wykształcenie
(zaznaczyć
prawidłową
odpowiedź)
Gimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej
Ponadgimnazjalne
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej
(wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż szkoły
średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem
wyższym.
Wyższe
Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym
Płeć (zaznaczyć prawidłową odpowiedź)
Ulica
Nr domu
M
K
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane kontaktowe
Województwo
Powiat
Obszar (zaznaczyć prawidłową
odpowiedź)
Telefon stacjonarny/ tel. komórkowy
Miejski
e-mail
Status
(zaznaczyć
prawidłową
odpowiedź)
Bezrobotny - osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy do 12
miesięcy
w tym osoba długotrwale bezrobotna - osoba, zarejestrowana w
Powiatowym Urzędzie Pracy ponad 12 miesięcy
Nieaktywny zawodowo - osoba pozostającą bez zatrudnienia,
która nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
Wiejski
Projekt „Dojrzała kariera- aktywizacja bezrobotnych osób po 50 roku życia”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Informacje
dodatkowe
Oferowane szkolenia zawodowe w ramach projektu:
Powiat konecki:
( zaznacz preferowane
szkolenie w ramach
powiatu )
„Elektromonter ” – 150h
□
„Magazynier – Sprzedawca ”– 240h
□
„Spawacz metodą MIG I MAG’ – 300 h
□
Powiat ostrowiecki:
„Ogrodnik – pielęgnacja terenów zielonych” - 150h
Informacje
dodatkowe
□
„Spawacz metodą MIG i MAG ” – 300h
□
„Magazynier – Sprzedawca” – 240h
□
Inne szkolenie jakim byłbyś zainteresowany aby powrócić na rynek
pracy lub otworzyć działalności gospodarczą
Oświadczenie:
□ W przypadku przyjęcia mnie na szkolenie zobowiązuję się do wzięcia w nim udziału.
□
W przypadku konieczności rezygnacji przeze mnie ze szkolenia z przyczyn losowych zobowiązuję
się niezwłocznie powiadomić organizatorów, nie później niż na trzy dni przed rozpoczęciem
szkolenia.
□
Wyrażam zgodę na telefoniczne lub mailowe udzielanie mi informacji o innych realizowanych
szkoleniach i projektach.
□
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U.
Nr 101, poz.926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby kwalifikacji i udziału w Projekcie, w tym na udostępnienie ich do wiadomości publicznej po
zakwalifikowaniu mnie do udziału w Projekcie.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i stanem
faktycznym oraz że znana jest mi treść przepisów o odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy.
……………………….…
Miejscowość i data:
………………………………
Czytelny podpis imię i nazwisko
Powyższa ankieta będzie służyć wyłącznie do celów ewaluacji projektu oraz monitoringu i
sprawozdawczości w ramach PO KL