W załączeniu zaświadczenie o dochodach

Załącznik 6a
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA
W RAMACH ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
W ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 W KATOWICACH
W KATOWICACH
Dofinansowanie do*):
zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży,
wyjazdu śródrocznego „zielona szkoła”,
wczasów pod gruszą,
wczasów pod gruszą dla dzieci,
udziału w imprezach kulturalnych, oświatowych sportowych i rekreacyjnych,
paczki dla dziecka,
świadczenie okolicznościowe.
*) w właściwe pole wpisać liczbę wnioskowanych świadczeń
Katowice, dnia .................................... 201... r.
1. Nazwisko i imię pracownika ...........................................................................................................
2. Stan rodzinny – liczba osób pozostających z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie
domowym ..............................
•
współmałżonek (nazwisko i imię, z dochodem /bez dochodu) ..................................................
•
dzieci pozostające na utrzymaniu
Nazwisko i imię
dziecka
Data
urodzenia
Szkoła do jakiej
uczęszcza
Wiek
OŚWIADCZENIE
Świadoma/y odpowiedzialności składania nieprawdziwych informacji, oświadczam, że średni
miesięczny dochód z brutto z ostatnich 3 miesięcy w mojej rodzinie na osobę wynosi:
do 800 zł
od 801,00zł – 1100,00 zł
od 1401,00 zł – 1800,00 zł
od 1101,00 zł – 1400,00 zł
powyżej 1800,00 zł
Potwierdzam zgodność powyższych danych własnoręcznym podpisem
.................................................................................
data i podpis
Decyzja o przyznaniu świadczenia:
Przyznano*/ nie przyznano* dofinansowanie w kwocie………………………………………….....zł
(słownie zł:………………………………………………………………………………………..…..)
…..……………………………..
(miejscowość i data)
…..……………………………..
(pieczątka i podpis pracodawcy)
W załączeniu zaświadczenie o dochodach współmałżonka lub kopia decyzji
o emeryturze/rencie uprawnionego i współmałżonka.