pieczęć nagłówkowa

Załącznik Nr 4 do Regulaminu
Gospodarowania Środkami ZFŚS
w Zakładzie Linii Kolejowych
w Tarnowskich Górach
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego (wczasy pod gruszą)
I.
Imię i nazwisko wnioskodawcy ...................................................................................................................
Miejsce pracy.................................................................................................................................................
Stanowisko służbowe....................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................
Nr tel. do pracy ...............................
II. Proszę o przyznanie dofinansowania do wczasów organizowanych we własnym zakresie tzw.
(”wczasów pod gruszą”) podczas urlopu wypoczynkowego, na którym przebywałem/am w okresie
od .......................do ...................... tj. .................... dni kalendarzowych.
Jednocześnie informuję, że w br. nie korzystałem/am z innej formy dofinansowania do wczasów.
III. 1.
.......................................................................................................................................
(imię współmałżonka i miejsce pracy)
2. .......................................................................................................................................
(imiona i daty urodzenia dzieci pozostających na utrzymaniu pracownika, przy dzieciach powyżej 16 roku życia należy podać
........................................................................................................................................
nazwę szkoły / uczelni)
IV. 1. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie oświadczam:*
- rodzina moja składa się z ............osób w tym ............ dzieci w wieku do lat 18-tu
uczących się i pozostających na moim utrzymaniu,
2. Załączam dokumenty o dochodach uzyskiwanych przez moją rodzinę (należy udokumentować
wszystkie dochody na podstawie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego.)*
3. Wnioskuję o najniższe świadczenie w tym zakresie przewidziane w regulaminie gospodarowania
zakładowym funduszem świadczeń socjalnych. ***
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy/a
odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 § 1 KK).
...........................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
...............................................................
(pieczątka jednostki organizacyjnej)
V. Potwierdza się wykorzystanie urlopu wypoczynkowego od......................... do .......................... tj. ...............dni
kalendarzowych za .................. rok.
.....................................................................................
(data i podpis pracownika sekcji)
Wypełnia zakład pracy
VI.
- dochód pracownika
......................................
- dochód współmałżonka
......................................
- pozostałe dochody (np. renta socjalna, rodzinna, otrzymywane /płacone alimenty**) ......................................
Razem dochód rodziny:
..........................................
- średni dochód miesięczny, przypadający na 1 osobę w rodzinie wynosi:
.....................
VII. Wartość przyznanego świadczenia .........................................................
Tarnowskie Góry, dnia ...............................................
(podpis pracownika ds. socjalnych)
Pouczenie: W razie stwierdzenia, że zeznanie dotyczące dochodów rodziny jest fałszywe pracownik może być pozbawiony korzystania
z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na okres do dwóch lat.
*
zaznaczyć właściwe
**
płacone alimenty obniżają dochód
*** osoby, które zaznaczają pkt.3 w części IV nie mają obowiązku wypełniania części III oraz pkt.1 i 2 w części IV.