karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Obóz turystyczno-­‐rekreacyjny 2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................
3. Adres miejsce wypoczynku: O.W. Roma, Chomiąża Szlachecka 8, 88-­‐410 Gąsawa.
.............................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................................................
2. Data urodzenia ......................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość)
....................................................................................................................................................................................
4. Imiona i nazwiska rodziców .................................................................................................................................
5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców3)
....................................................................................................................................................................................
6. Numer telefonu rodziców lub prawnych opiekunów (aktualny w trakcie trwania wypoczynku dziecka)
....................................................................................................................................................................................
7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach
wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
8. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku *: bóle głowy, brzucha, stawów, omdlenia, trudności
z zasypianiem, moczenie nocne, wymioty, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar,
angina i inne: .............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
9. Dziecko jest * nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o
usposobieniu i zachowaniu dziecka …......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
10. Dziecko jest uczulone * tak / nie (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) .............................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
11. Dziecko nosi * okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ........................................
....................................................................................................................................................................................
12. Zażywa stale leki: (jakie i w jakiej ilości na dobę)? ...........................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
13. Jazdę samochodem znosi * dobrze / źle ...........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
14. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
*ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ
*niepotrzebne skreślić
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień):
tężec ..................................., błonica ..................................., dur ..................................., inne ................................,
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby
niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z
dnia29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
.........................................
(data)
............................................... ....................................................
(podpis rodziców / pełnoletniego uczestnika wypoczynku)
III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU
Postanawia się1):
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.........................................
(data)
....................................................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał
....................................................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia (dzień, miesiąc, rok) .................................. do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..................................
.........................................
(data)
....................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
V. INFORMACJA KIEROWNIKA LUB LEKARZA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH
PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.........................................
(miejscowość, data)
....................................................................................
(podpis kierownika wypoczynku lub lekarza)
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.........................................
(miejscowość, data)
1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.
* niepotrzebne skreślić
....................................................................................
(podpis wychowawcy wypoczynku)
REGULAMIN OBOZU FIRMY MAKAN
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu i ośrodka, w którym jest organizowany, oraz do poleceń
wychowawców, instruktorów i kierownika obozu.
2. W przypadku spożywania alkoholu lub środków odużających, przebywania pod ich wpływem lub poważnego
naruszenia regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny, rodziców lub opiekunów.
3. Podczas trwania obozu wprowadzamy bezwzględny zakaz dzwonienia na telefony komórkowe dzieci po godzinie
22.00.
4. Dzieci które zabierają ze sobą telefony komórkowe, złote łańcuszki, pierścionki, odtwarzacze CD, magnetofony,
aparaty fotograficzne, kamery video bądź inne drogocenne przedmioty robią to na Państwa odpowiedzialność!!. W
przypadku zaginięcia organizator, ani wychowawca nie ponosi odpowiedzialności.
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas
podróży i pobytu na obozie.
6. Uczestnicy obozu mają obowiązek stawiać się punktualnie na wszytkie zajęcia,w stroju odpowiednim do pogody i
zgodnie ze wskazówkami instruktorów .
7. Uczestnicy obozu stosujący przemoc wobec innych zostaną ukarani przez radę pedagogiczną obozu
(ostrzeżeniem,nagana,lub wydaleniem z obozu na koszt własny, rodzica/opiekuna).
8. W czasie wolnym uczestnicy obozu mogą opuszczać budynek tylko za zgodą wychowawcy.
9. Uczestnik obozu ma obowiązek zgłaszać wszelkie swoje problemy wychowawcy (np.: że jest chore, zmęczone, głodne,
smutne itp.).
10. Uczestnik obozu ma obowiązek uczestniczyć we wszystkich zajęciach zaplanowanych przez organizatora i
zamieszczonych na stronie internetowej Firmy Makan.
11. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste itp.) według wykazu
przedstawionego przez organizatora wypoczynku.
12. Przydział do pokoi zostanie ustalony przez kierownictwo obozu, z uwzględnieniem wniosków rodziców, do dnia
rozpoczęcia obozu. Zmiana zakwaterowania możliwa będzie tylko w szczególnych przypadkach na wniosek
wychowawcy.
13. Rozmowy z rodzicami przez telefon powinny odbywać się w przerwie poobiedniej w godzinach: 13.30 – 14.30.
14. Wychowawcy grup są dostępni dla rodziców pod telefonem 602290034 lub 606331327 w godzinach przerwy
poobiedniej 13.30 – 14.30.
15. Dzień odwiedzin wyznaczony jest na niedzielę (mniej-więcej w połowie turnusu) w godzinach od 10.00 do 18.00.
16. Rodzice / Opiekunowie odwiedzający dzieci nie mogą przebywać w pokojach dzieci bez zgody wychowawcy oraz
muszą opuścić pokój i teren obozu najpóźniej do godziny 18.00.
17. Rodzice / Opiekunowie biorą pełną odpowiedzialność i ponoszą wszelkie konsekwencje wynikające z wykorzystywania
powstałych w wyniku działania podopiecznych, materiałów zdjęciowych, filmowych lub dźwiękowych, noszących
znamiona mobbingu, szantażu lub innych działań prawnie zabronionych.
18. Niniejsze warunki stanowią część integralną umowy zgłoszenia zawartej z Firmą Makan organizatorem usług
turystycznych.
Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki na obozie są mi znane i przyjmuję je.
........................................................................
podpis rodziców (opiekunów)
.....................................................
podpis uczestnika