Karta uczestnika wypoczynku

KARTA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: warsztaty językowo- artystyczne
2. Adres placówki: 34- 222 Zawoja. Zawoja Składy 1595
3. Czas trwania: od 13 sierpnia 2016r. do 23 sierpnia 2016r.
………………………………………
( podpis organizatora wypoczynku )
II.
INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU
1. Imię
i
nazwisko
dziecka………………………………………………………….
2. Data
i
miejsce
urodzenia…………………………………………………………
3. Pesel
dziecka
…………………………………………………………………….
4. Adres zamieszkania/ telefon rodzica…………………………………………….
……………………………………………………....…………………………
…………………………………………….……………………………………
5. Adres
rodziców
w
czasie
pobytu
dziecka
w
placówce
wypoczynku……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
6. Dolegliwości
i
objawy,
które
występują
u
dziecka:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Uczulenia:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Inne uwagi:………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
1. Syn/ córka będzie przestrzegał/a regulaminu uczestnika wypoczynku.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody
wyrządzone przez moje dziecko podczas pobytu na warsztatach.
3. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych
podczas pobytu na warsztatach.
4. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny o nie ponoszeniu przez
organizatora odpowiedzialności za zgubienie lub zniszczenie rzeczy
wartościowych mojego dziecka.
5. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na podejmowanie przez
kierownika/ wychowawców decyzji związanych z jego leczeniem
i hospitalizacją, moje dziecko posiada ubezpieczenie zdrowotne.
………………………………………………
( podpis rodziców )
III.
OPINIA LEKARZA
1. Wskazania, przeciwskazania: …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
2. Szczepienia ochronne: …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
………………………….
( pieczątka i podpis lekarza )
IV.
INFORMACJE O DZIECKU W CZASIE POBYTU NA WARSZTATACH
JĘZYKOWO- ARTYSTYCZNYCH
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………….
( podpis kierownika/ wychowawcy )