1 | Strona Załącznik nr 3a Miejscowość Data

Załącznik nr 3a
pola zacienione wypełnia Instytut Książki
Numer rejestru Instytutu Książki:
Data wpływu do Instytutu Książki:
…………………………………………………………………
Nabór, nr:
…………………………………………………………………
Miejscowość
Data
Pieczęć wnioskodawcy
Sprawozdanie merytoryczne z wykonania zadania
„Dyskusyjne Kluby Książki 2015”
ze środków Instytutu Książki
częściowy / końcowy
(niepotrzebne skreślić)
I. Zadanie:
Nazwa własna zadania
realizowanego w okresie
od:
określonego w umowie numer
do:
pomiędzy Instytutem Książki, a
nazwa wnioskodawcy
1|Strona
Dane ogólne:
a. Dyskusyjne Kluby Książki
ogółem
Liczba Dyskusyjnych Klubów Książki
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
miejskich
 w tym klubów działających na terenie gmin
miejsko-wiejskich
wiejskich
b. Spotkania w ramach Dyskusyjnych Klubów Książki
ogółem
Liczba spotkań Dyskusyjnych Klubów Książki
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
c. Uczestnicy Dyskusyjnych Klubów Książki
ogółem
Liczba osób uczestniczących w spotkaniach DKK
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
Średnia liczba osób uczestniczących w spotkaniach DKK
ogółem
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
Liczba stałych członków DKK
ogółem
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
d. Zakupione książki do Dyskusyjnych Klubów Książki
ogółem
Liczba zakupionych książek
 w tym do klubów dla
dorosłych
tytuły
woluminy
dzieci i młodzieży
2|Strona
II. Najczęściej omawiane książki:
a. Literatura piękna (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
Nazwisko i imię autora
Ile razy
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b.
Literatura faktu (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c.
Literatura dla dzieci i młodzieży (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3|Strona
III. Najczęściej czytani autorzy:
a. Literatura piękna (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b.
Literatura faktu (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c.
Literatura dla dzieci i młodzieży (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4|Strona
IV. Nowi autorzy książek zakupionych do Dyskusyjnych Klubów Książki:
a. Literatura piękna (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
b.
Literatura faktu (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
c.
Literatura dla dzieci i młodzieży (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
5|Strona
V. Spotkania autorskie:
Ogółem:
Nazwa biblioteki
uczestników
spotkania
poza
zadaniem
Data
w ramach
zadania
Nazwisko i imię autora
Inni
Lp.
Literatura
piękna
Literatura
faktu
Literatura
dla dzieci
Ludzie
mediów
Płatne
Liczba
Ogółem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6|Strona
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
Raport sprawdzono pod względem merytorycznym.
Cel i zakres merytoryczny zadania określone w umowie:
a. wykonano w całości
b. wykonano częściowo .....................................................................................................................,
c. nie wykonano*
* właściwe zakreślić
Data i czytelny podpis pracownika
odpowiedzialnego merytorycznie
Data i podpis dyrektora
Instytutu Książki
WSKAZÓWKI
Raport składa się osobiście lub nadsyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na
adres Operatora Programu.
1. Raporty częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach i terminach określonych w umowie:
a. pierwszy (częściowy) do 20 czerwca 2015 roku za okres 1 stycznia-31 maja 2015
b. drugi (częściowy) do 20 września 2015 za okres 1 stycznia-31 sierpnia 2015
c. trzeci (końcowy) do 31 grudnia 2015 za okres 1 stycznia-15 grudnia 2015
2. Do raportu można dołączyć dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne
podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach
projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również działania prawne (np. kopie
umów).
7|Strona