Kortykotomia wyrostka zębodołowego z użyciem laserów

Praktyka _ Ortodoncja
Kortykotomia wyrostka
zębodołowego z użyciem
laserów
Nowa procedura przyspieszająca leczenie ortodontyczne
Autor_Brice Savard
_Coraz większa liczba dorosłych pacjentów odwiedza nas, ponieważ chcą oni odzyskać harmonijny, estetyczny i młody uśmiech.
„Ładnie ułożone zęby” to życzenie, które
słyszymy bardzo często. Zębowo-szczękowy
dysonans jest stanem, który występuje u całej
dorosłej populacji. Dzieje się tak dlatego, że
z czasem zęby zaczynają na siebie nachodzić
i/lub to stłoczenie zwiększa się z różnych powodów (resorpcja bazy kostnej, zmniejszone
wsparcie ozębnej, niewłaściwe funkcjonowanie, itp.). Wielu pacjentów unika jednak leczenia ortodontycznego.
Ryc. 1a-f_Sytuacja
początkowa.
Obecnie mamy do dyspozycji różne estetyczne metody i rozwiązania ortodontyczne,
które w czasie użytkowania pozostają prak-
tycznie niewidoczne (leczenie ortodontyczne
od strony języka i bezbarwne aparaty sprawiają, że tego rodzaju terapie są bardzo popularne
wśród wielu dorosłych). Wciąż jednak procedury te, nawet jeżeli wykonywane estetycznie, wymagają większego przekonania (długi
okres leczenia, wpływ na codzienne życie,
częste wizyty, trudności z mową, rany, ból
itp.). Właśnie dlatego często spotykamy się
z pacjentami, którzy preferują rehabilitację
ich uśmiechu poprzez wybór metody protetycznej.
Na szczęście istnieje technika redukująca
czas potrzebny do leczenia ortodontycznego
i ułatwiająca jego przebieg: to kortykotomia
wyrostka zębodołowego. Jest to technika
Ryc. 1a
Ryc. 1b
Ryc. 1c
Ryc. 1d
Ryc. 1e
Ryc. 1f
18
laser
4_2014
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 2a-d_Sytuacja
bezpośrednio po zabiegu
chirurgicznym w szczęce
i żuchwie.
Ryc. 2a
Ryc. 2b
Ryc. 2c
Ryc. 2d
chirurgiczna, w której wykonuje się pionowe
nacięcia na przedsionkowej kości kortykalnej
szczęki i żuchwy tak, aby przyspieszyć ortodontyczne przesuwanie zęba. Ze względu na
rosnący popyt dorosłych pacjentów na polepszanie swojego uśmiechu oraz utrzymanie
zębów w dobrym stanie, estetyczne leczenie
ortodontyczne oraz kortykotomia wyrostka
zębodołowego są przeprowadzane bardzo często, szczególnie od kiedy stosowane są mniej
inwazyjne metody.
_Historia
Pierwsze kortykotomie zostały opisane
pod koniec XIX w. W 1959 r. Köle zaproponował protokół łączący kortykotomie językowe
i przedsionkowe z poziomą osteotomią pod
wierzchołkiem po podniesieniu całości płata
okostnej. Köle rozwinął teorię bloków kości
w celu wyjaśnienia szybszego poruszania się
zęba. W tamtym czasie ortodonci uważali, że
konieczne było osiągnięcie niemal całkowitej
dysocjacji bloku kości do przyspieszenia ruchu zęba.
Niezwykle inwazyjna technika nie była
zbyt popularna wśród ortodontów. W kolejnych latach zostały wynalezione uproszczone protokoły bez osteotomii pod wyrostkiem
2-4, 20-21, jednak one również polegały na
teorii bloków kości. Frost, ortopeda z USA
pokazał, że po interwencji chirurgicznej w kościach długich dochodziło do przyspieszonego
ponownego modelowania kości oraz do przejściowej osteopenii bezpośrednio w miejscu
interwencji. Wprowadził koncept tzw. zjawiska miejscowej aktywacji (RAP), by wyjaśnić
ten proces izjologicznego powstawania blizn.
Koncept oraz korelacja pomiędzy pooperacyjnym RAP i ruchomością zębów został później
potwierdzony przez różne badania. Yaffe A. et
al. zasugerowali, że RAP jest odpowiedzialny za zwiększoną mobilność zęba po operacji
ozębnej. Verna pokazał, że istnieje korelacja
pomiędzy ponownym modelowanie kości
i ruchem zęba.
_Biologiczny koncept kortykotomii
Bazując na różnych badaniach oraz koncepcie RAP, bracia Wilcko (ortodonta i periodontolog z USA) wprowadzili biologiczny
koncept w 2001 r. w celu wyjaśnienia zwiększonej szybkości przemieszczania się zębów
po kortykotomii. Ich metoda postępowania
jest jednak wciąż konwencjonalna i pozostaje inwazyjna: odciągany jest płat śluzówkowo-okostnowy od strony przedsionkowej
i językowej i wiertłem do kości przeprowadzana jest kortykotomia (czasem przy włączeniu tkanki miękkiej i/lub kostnej).
W późniejszym czasie inne badania pokazały, że efekt RAP jest także obecny
w miejscach oddalonych od stref kortykotomii
14-17, doprowadziło to do stworzenia mniej
inwazyjnych protokołów metody bezpłatowej.
laser
4_2014
19
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 3a-d_Stan 15 dni
po zabiegu.
Ryc. 3a
Ryc. 3b
Ryc. 3c
Ryc. 3d
W 2007 r. Vercellotti wprowadził do użytku piezochirurgiczną mikropiłę. Metoda ta
wciąż wymaga podnoszenia płata przedsionkowego.
W toku rozwoju wiedzy i rozumienia
podstawowych biologicznych zjawisk (koncept RAP), metody stawały się prostsze bez
uszczerbku na ich skuteczności. W 2009 r.
Dibart, Sebaoun i Surmenian użyli piezochirurgii do utworzenia minimalnie inwazyjnej kortykotomii segmentowej. Ta nowa
metoda działa bez kortykotomii podniebienia
i płata śluzówkowo-okostnowego. Zabiegi są
przeprowadzane z użyciem piezotomu bezpośrednio przez dziąsło przytwierdzone po
pionowym nacięciu skalpelem. Może to być
połączone z przeszczepem tkanki miękkiej
i/lub twardej.
_Wskazania i przeciwwskazania do wykonania kortykotomii
Kortykotomie pomagają zredukować czas
trwania leczenia ortodontycznego i ułatwiają
jego przebieg. Mogą być używane w większości przypadków wad zgryzu, szczególnie
klasy I z DMD. Są stosowane głównie do
wyrównania zębów (tymczasowy RAP 4-6
miesięcy), ale też w przypadkach skomplikowanych przemieszczeń u dorosłych (dystalizacja zębów trzonowych, zbiorowe dystalizacje, wstępowanie itp.), ponieważ upraszczają
plan leczenia i zmniejszają liczbę ekstrakcji
ortodontycznych. Kortykotomie oznaczone
są również dekompensacją zębów podczas
chirurgii ortodontycznej. Co więcej, mogą
20
laser
4_2014
być łączone ze wszystkimi metodami ortodontycznymi (przedsionkową, językową, aparatami).
Pacjenci, którzy mają być poddani temu
rodzajowi leczenia nie mogą mieć aktywnych
kieszeni przyzębnych, zmian okołowierzchołkowych, miejscowych lub ogólnych patologicznych zmian kości. Nie mogą także przechodzić leczenia immunosupresyjnego, terapii
bisfosfonianami lub kortyzonem (modyikacja
luktuacji komórek). Nie może istnieć ryzyko
zakaźnego zapalenia wsierdzia lub wcześniejszych terapii radiacyjnych w obszarze szyi
i twarzy. Palacze są narażeni na większe ryzyko zakażeń pooperacyjnych. Przed zabiegiem
chirurgicznym należy przeprowadzić badanie
zębów oraz badanie przyzębia. Próchnica,
ropnie okołowierzchołkowe czy choroba przyzębia muszą być wyleczone przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Na krótko
przed zabiegiem powinno być przeprowadzone czyszczenie zębów oraz, jeśli to konieczne,
root planning korzeni. Dodatkowo potrzebne
jest radiologiczne trójwymiarowe badanie
(promień stożkowy) szczęki i/lub żuchwy, by
określić oś korzeni, grubość blaszki kortykalnej oraz otwory bródkowe w żuchwie.
_Kortykotomia z użyciem laser – procedura kortykotomii z cięciem laserem
(„lasercision”)
Laser erbowy jest od wielu lat używany
z dużym powodzeniem przy bardzo precyzyjnych operacjach chirurgicznych kości
oraz chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej (pod-
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 4a
Ryc. 4b
Ryc. 4c
Ryc. 4d
Ryc. 4e
Ryc. 4f
niesienie dna zatoki szczękowej, wydłużanie
korony klinicznej, chirurgia endodontyczna,
chirurgia periodontologiczna itp.). Istnieją
2 typy laserów erbowych: Er:YAG (odbijające średniowzmacniany erbem itr aluminium granat, długość fal 2,940 nm) oraz
Er,Cr:YSGG (erb, chrom, granat itrowo-skandowo-galowy, długość fal 2,780 nm).
Warto podkreślić, że lasery erbowe są jedynym typem laserów używanym w ortodoncji,
który umożliwia chirurgiczne leczenie tkanki twardej.
W 2012 r. Seii et al. pokazali, że kortykotomie bez płata, które zostały przeprowadzone laserem erbowym (Er,Cr:YSGG,
Waterlase, Biolase, USA) na królikach przyspieszały przemieszczenia zębów. Nadrzędny
efekt lasera erbowego na kości korowej prowadzi do reakcji RAP bez żadnych pooperacyjnych komplikacji czy efektów ubocznych.
Sugerujemy minimalnie inwazyjną metodę
kortykotomii wyrostka zębodołowego, bezpłatową przy użyciu lasera erbowego – procedurę kortykotomii cięcia laserem.
Ryc. 4a-f_Koniec leczenia
ortodontycznego, które
trwało 9 miesięcy. Warunki
do leczenia protetycznego są
teraz lepsze.
laser
4_2014
21
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 5a
Ryc. 5b
Ryc. 5c
Ryc. 5d
Ryc. 5e
Ryc. 5f
Ryc. 5a-f_Sytuacja
początkowa.
22
laser
4_2014
_Funkcjonalne zasady lasera erbowego
Długość fal laserów erbowych (2,940
i 2,780) są silnie absorbowane przez wodę
i hydroksyapatyt. Przekaz energii prowadzi do
natychmiastowej miejscowej waporyzacji molekułów wody (głębokość 5 μm). Gwałtowne
podniesienie ciśnienia wewnątrztkankowego
rozpoczyna mikro-eksplozję (nazywaną także eksplozywną waporyzacją) oraz dysocjację
komórek z tkanki docelowej. To efekt foto-ablacyjny. Jest także bezpośrednie działanie
na hydroksyapatyt (efekt foto-mechaniczny),
ale nie jest tak ciężki. Z powodu silnej absorpcji wody, nie następuje karbonizacja tkanki
docelowej. Co więcej, nie ma dalszego efektu
termicznego i, co za tym idzie, nie ma ryzyka nekrozy tkanki. Ablacja dotyczy jedynie
małego obszaru (głębokość 5 μm), skutkując
niesamowicie dokładnym nacięciem.
_Procedura kliniczna z użyciem lasera
erbowego
Interwencja jest przeprowadzana kilka
dni po założeniu aparatu ortodontycznego
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 6a
lub tego samego dnia, jeżeli użyty został aparat
przezroczysty. Używamy lasera Er:YAG irmy
LightWalker® o długości fal 2,940 z Fotony
(Ljubljana, Słowenia). Używaliśmy 2 W na
otaczającym dziąśle (energia = 2 mJ, częstotliwość = 10 Hz, tryb MSP oraz spraye wodne
i powietrzne), a później 3 W (energia = 200
mJ, częstotliwość = 15 Hz, tryb QSP oraz
spraye wodne i powietrzne). Jest to wystarczające do uzyskania szybkiej ablacji kości
i dziąseł bez ryzyka poparzeń.
Wcześniej podano miejscowo znieczulenie. Szairową nakładką o kształcie dłuta
dokonujemy precyzyjnego nacięcia na dziąśle i kości. Interwencja ma miejsce jedynie na
stronie przedsionkowej. Penetrujemy dziąsło
przyczepione bezpośrednio za pomocą nakładki aż do kości kortykalnej. Końcówka
musi być zawsze nastawiona pod kątem
45-60° względem powierzchni. Końcówka
działa w trybie bezkontaktowym. Dziąsła
i kość kortykalna nie powinny być dotknięte.
Rekomendujemy rozpoczęcie nacięcia na poziomie połączenia śluzówkowo-dziąsłowego
i kontynuowanie aż do brodawki, bez jej naruszenia. Trzeba wykonać kilka takich przejść.
Zalecamy „zamiecenie” powierzchni poprzez
rozpoczęcie w punkcie początkowym za każdym razem, aby końcówka nie rozerwała dziąsła. Wykonujemy potem ablację kości wyrostka zębodołowego pomiędzy każdym zębem,
który ma być przemieszczony wraz z dziąsłem przyczepionym (przesuwając koncówkę
od części wierzchołkowej do korony, aby kość
korowa nie została dotknięta).
Głębokość penetracji wewnątrz kości kortykalnej to 2-3 mm zależnie od głębokości
kory, mierzonej promieniem stożkowym. Kość
korowa nie może zostać przebita. Głębokość
penetracji jest mierzona stopniowaną sondą
Ryc. 6b
periodontologiczną. Ważne jest pozostanie
w obrębie dziąsła przyczepionego, aby zredukować napięcie cięcia mocno unaczynionego nabłonka. Jest jednak możliwa penetracja nabłonka końcówką w celu dotarcia do
kości pod korą, aby mogła zostać wykonana
bardziej rozległa kortykotomia wierzchołkowa. Robimy to systematycznie. Możliwe jest
również wprowadzenie przeszczepu dziąsła
i/lub kości w obszarach, gdzie kość korowa
jest płytka, poprzez podniesienie dziąsła pomiędzy pojedynczymi nacięciami, jak opisał
to Sebaoun et al.
Ryc. 6a-b_ Sytuacja
natychmiast po wykonaniu
zabiegu w szczęce. Na
życzenie pacjenta zabieg
w żuchwie przeprowadzono
15 dni później.
Na koniec zabiegu przeprowadza się hemostazę przy użyciu sterylnych wkładek.
Nie zakłada się szwów, ponieważ dziąsła
goją się bardzo szybko. Antybiotyki również
nie są potrzebne (laser ma właściwości bakteriobójcze). Przez większość czasu pacjent
nie odczuwa bólu po zabiegu, jedynie lekkie
kłucie (przeciwbólowe działanie lasera). Nie
występuje obrzęk (przeciwzapalny efekt lasera). Pacjent może wrócić do pracy tego samego
dnia. Wizyta kontrolna ma miejsce tydzień po
interwencji. Łuki ortodontyczne muszą być
wymieniane co 15 dni (a nie co 4-6 tygodni).
Aparaty/szyny muszą być wymieniane co tydzień (a nie co 2-3 tygodnie).
_Zalety używania lasera erbowego w kortykotomii
Używanie lasera ma wiele zalet w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem:
1) Laser jest używany w sposób bezkontaktowy, pacjent nie odczuwa nieprzyjemnych
doznań podczas zabiegu (brak wstrząsów,
itp.),
2) Brak bólu i obrzęku po zabiegu (przeciwbólowe i przeciwzakaźne działanie lasera
wynikające z biomodulacji),
laser
4_2014
23
Praktyka _ Ortodoncja
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 7_Sytuacja natychmiast
po zabiegu w żuchwie i stan
15 dni po zabiegu w szczęce.
Ryc. 8_Stan 15 dni po
operacji żuchwy.
3) Brak ciepła (spraye wodne i powietrzne),
brak ryzyka nekrozy tkanek,
4) Dziąsła goją się bardzo szybko i bez blizn
(efekt biomodulacji w gojeniu i zabliźnianie dziąseł),
5) Dzięki korzystaniu z odpowiedniej końcówki można przeprowadzać bardziej obszerną kortykotomię pod nabłonkiem, bez
uszkadzania go,
6) Szybkie leczenie mocą ok. 3 W,
7) Możliwe powiązanie z biostymulacyjnym
efektem wszystkich laserów (LLLT) – kilka badań pokazało wpływ na przyspieszenie przemieszczenia zębów.
_Przypadek 1
Zostaliśmy poproszeni o przeprowadzenie leczenia ortodontycznego przed zaplanowanym ogólnym leczeniem zakładającym
rehabilitację szczęki i żuchwy ceramicznymi licówkami i koronami. Pacjent nie był
zadowolony ze swojego uśmiechu i chciał
optymalnego, długotrwałego rozwiązania.
Rozpoznanie: klasa II, 2 z niskim DMD, silny
zgryz głęboki oraz ucisk szczękowy skutkujący przesunięciem dojęzykowym zębów oraz
znacznie starte zęby. Sytuacja początkowa
sprawia, że zakończenie rehabilitacji sukcesem wydaje się mało prawdopodobne. Pacjent
życzył sobie szybkiego i estetycznego leczenia
ortodontycznego. Wybraliśmy przezroczysty aparat i kortykotomie laserowe (Ryc.1a-f,
2a-d, 3a-d, 4a-f).
_Przypadek 2
Po badaniu u pacjentki stwierdzono: klasę
II, 2 miejsca nieprawidłowego zgryzu i 5 mm
DMD. Pacjentka twierdzi, że wada zgryzu
powiększyła się z czasem. Czuje się zakłopotana ze względu na swój uśmiech i nie chce,
aby sytuacja się pogorszyła. Chce szybkiego
24
laser
4_2014
i estetycznego rozwiązania. Wybieramy przezroczysty aparat oraz kortykotomie laserowe
(Ryc. 5a-f, 6a-c, 7, 8).
_Podsumowanie
Wspomagane laserem kortykotomie wyrostka zębodołowego lub Procedura Kortykotomii
Laserowej (Lasercision Corticotomy Procedure)
jest minimalnie inwazyjną techniką, która jest
godna zaufania, dobrze tolerowana przez pacjentów i posiada wszystkie zalety laserowego leczenia. Metoda ta ma ogromny potencjał do dalszego
rozwoju, ponieważ coraz więcej praktyk stomatologicznych decyduje się na zakup tych urządzeń.
Co więcej, procedura może być jeszcze bardziej
uproszczona.
Ze względu na rozwój metod estetycznych i minimalnie inwazyjnej kortykotomii,
współczesna ortodoncja jest nieodłączną częścią interdyscyplinarnego planu leczenia stomatologicznego. Ortodoncja może uczynić
rehabilitację protetyczną łatwiejszą (uzyskując lepszą stabilizację okluzji, wstępowanie
trzonowców w przypadku braku zębów antagonistycznych, uzyskanie nowego miejsca
w różnych wersjach przypadków, prostowanie
siekaczy dla minimalnie inwazyjnych procedur protetycznych itd.) i polepsza długoterminowe wyniki leczenia chorób przyzębia
(lepsza higiena, stabilizacja okluzji, itd.). Nie
mniej ważny jest fakt uzyskiwania harmonijnego i stabilnego zgryzu, który pozytywnie
wpływa na TMJ i ogólne zaburzenia narządu
żucia. Mimo, że czas leczenia zostanie wydłużony, wyniki w zakresie funkcjonalności
i estetyki będą spełniać oczekiwania pacjentów i motywować ich do dbałości o zdrowie
jamy ustnej.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.