oświadczenie - Gospodarka Komunalna w Celestynowie

Celestynów, dnia ................................................
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) ..........................................................................................................................................
zam. .....................................................................................................................................................................
posiadający(a) nieruchomość w ...................................................... przy ul. .......................................................
dz. nr .................................. leg. się dowodem osobistym nr ..................................................... wydanym przez
.................................................................................................... oświadczam, iż przedmiotowa nieruchomość
jest moją (naszą) własnością oraz wyrażam zgodę na:
1/ przejście przewodu wodociągowego*, kanalizacyjnego* przez moją działkę nr ......................... położoną we
wsi .................................................................... przy ul. .........................................................
2/ dostęp służb eksploatacyjnych na moją działkę w celu konserwacji lub awarii przewodu wodociągowego i
kanalizacyjnego,
3/ z tytułu przejścia przewodu wodociągowego*, kanalizacyjnego* przez moją nieruchomość nie będę wnosił
żadnych roszczeń finansowych względem właściciela przewodu.
„Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. Z 2002r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.) informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych w wniosku jest
Gospodarka Komunalna z siedzibą w Celestynowie przy ul. Regucka 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetworzone w
celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego oświadczenia. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych
danych oraz ich poprawienia.”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych powyżej moich danych osobowych przez Gospodarkę Komunalną w
Celestynowie z siedzibą Celestynów ul. Regucka 5 zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych
osobowych (Dz.U z 2002r Nr 101 poz. 926 z późn.zm.). Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania
informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełniania,
uaktualniania i sprostowania danych, gdy są one niekompletne lub nieprawdziwe, a także, że podanie tych danych było
dobrowolne.
*niepotrzebne skreślić