Algorytm endodontyczno-implantologiczny

DTP0310_17-22_ET01-06
6
29.03.2010
14:33 Uhr
Seite 6
Praktyka
ENDO TRIBUNE
Polish Edition
Algorytm endodontyczno-implantologiczny
Opis przypadku klinicznego dowodzący istotnej roli lekarza endodonty w planowaniu stomatologicznego
leczenia implantologicznego
Jose M. Hoyo, USA
Wstomatologii zaistniało nowe zjawisko, które stopniowo jest coraz
powszechniej uznawane przez
dentystów i określane mianem algorytmu endodontyczno-implantologicznego. Wtym nowym podejściu uważa się, że lekarz endodonta
odgrywa kluczową rolę w ocenie,
czy dany ząb można uratować, czy
też właściwym postępowaniem jest
jego usunięcie i zastąpienie implantem stomatologicznym.
Ryc. 1
ległą próchnicę, kieszonkę przyzębną o głębokości 3 mm wokół całego obwodu zęba, odsłonięcie materiału wypełniającego kanały i brak
wypełnienia tymczasowego. W badaniu radiologicznym nie obserwowano zmian okołowierzchołkowych. Wokół zęba obecna była dostateczna ilość kości (Ryc. 1).
W celu oceny integralności tkanek zęba, po zaizolowaniu za po-
Szerszy obraz
Podczas opracowywania planu
leczenia z użyciem implantów ważne
jest uwzględnienie stanu całości uzębienia, a nie tylko fragmentu bezzębnego łuku lub zęba, który ma zostać
zastąpiony implantem. Trzeba pamiętać, że implanty – w przeciwieństwie do zębów – nie przesuwają się.
Jeśli występują nieprawidłowości
w ustawieniu zębów, a pacjent planuje leczenie implantologiczne, ko-
(DENTSPLY Friadent), po czym
przeprowadzono zabieg podniesienia dna zatoki techniką Summera.
Próba Valsalvy nie wykazała
oznak perforacji błony śluzowej zatoki. Następnie przeprowadzono
augmentację zębodołów i okolicy
uniesionego dna zatoki, wypełniając je mieszaniną zdemineralizowanej matrycy kości (demineralized
bone matrix, DBX) i zmineralizo-
Ryc. 3
Ryc. 2
iny z epinefryną w stężeniu 1/50.000
x 2) przeprowadzono perforację tkanek za pomocą wiertła perforatora
XiVE (DENTSPLYFriadent) w rozmiarze 3,8. Następnie użyto wiertła
pilotującego z systemu implantologicznego ANKYLOS (DENTSPLY
Friadent) do nawiercenia otworu na
głębokość 6 mm, tuż poniżej dna zatoki (Ryc. 6). Przeprowadzono zabieg podniesienia dna zatoki techniką Summera, stosując serię osteo-
Ryc. 4
Ryc. 1: Zdjęcie rtg wykonane przed usunięciem zęba. – Ryc. 2: Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe zrobione po usunięciu tkanek próchnicowych. – Ryc. 3: Zębodół poekstrakcyjny wypełniony materiałem kościozastępczym. – Ryc. 4: Zdjęcie rtg
prezentujące gojenie miejsca wszczepienia materiału kościozastępczego po 4 miesiącach.
Ryc. 5
Ryc. 6
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 5: Zdjęcie przedzabiegowe w dniu implantacji. – Ryc. 6: Ćwiek prowadzący w otworze wykonanym za pomocą wiertła pilotującego o średnicy 2 mm. – Ryc. 7: Zdjęcie rtg z osteotomem XiVE in situ podczas zabiegu osteotomii. – Ryc. 8:
Zdjęcie rtg implantu z łącznikiem gojącym formującym szczelinę dziąsłową; odcinek wierzchołkowy implantu leży poniżej błony Schneidera. – Ryc. 9: Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe uwidacznia położenie implantu poniżej grzbietu kości wyrostka z założonym łącznikiem formującym szczelinę dziąsłową.
Lekarz endodonta posiada wyjątkowe predyspozycje do oceny ważnych czynników klinicznych, które
mogą prowadzić do niepowodzenia
leczenia kanałowego. Dzięki temu
może stwierdzić, czy kolejny zabieg
leczenia endodontycznego pozwoli
uzyskać przewidywalny i korzystny
efekt terapeutyczny. Jeśli leczenie nie
miałoby doprowadzić do pożądanych
efektów, to właściwym postępowaniem jest ekstrakcja zęba i zastąpienie
go implantem stomatologicznym.
Jeśli chcemy stworzyć idealny
plan leczenia, konieczne jest przedstawienie pacjentowi wszystkich
możliwych opcji terapeutycznych,
a także kosztów i niezbędnych zabiegów. Dzięki temu pacjent ma
możliwość dokonania świadomego
wyboru najlepszego dla niego schematu postępowania leczniczego. Informacje przedstawiane pacjentowi
powinny obejmować opinię lekarza
endodonty dotyczącą praktyczności
i przewidywalności każdej z opcji
terapeutycznych.
Do mojego gabinetu skierowano
pacjenta bez obciążającego wywiadu medycznego w celu oceny
stanu pierwszego zęba trzonowego
po lewej stronie szczęki. Pacjent nie
zgłaszał żadnych dolegliwości. Ząb
został poddany leczeniu kanałowemu przez lekarza ogólnie praktykującego ok. 7 miesięcy przed konsultacją, nie został jednak odbudowany. Klinicznie stwierdzono roz-
mocą koferdamu, przeprowadzono
częściowe usunięcie tkanek zęba
w powiększeniu 4,5-krotnym przy
dodatkowym oświetleniu zapewnionym przez lampę czołową ze
światłowodem z włókien szklanych.
Po częściowym usunięciu tkanek
próchnicowych wykonano zdjęcie
zgryzowo-skrzydłowe (Ryc. 2), na
podstawie którego stwierdzono, że
dno komory miazgi było położone
zbyt płytko i leżało zbyt blisko perforacji, a zębina w części korzeniowej
nie była dość mocna, aby wytrzymać
obciążenie ostatecznej odbudowy.
Wmojej opinii kwestie te przesądziły o tym, że ząb nie kwalifikował
się do leczenia odtwórczego. W
ubytku umieszczono watkę i Cavit.
Porozumiałem się z lekarzem kierującym pacjenta, aby przedstawić mu
sytuację i ustalić strategię postępowania. Zalecane działania obejmowały usunięcie zęba i wykonanie zabiegu utrzymania poziomu wyrostka
poprzez nieznaczną augmentację
kości. Pozwoliłoby to uzyskać idealną ilość kości, umożliwiającą przeprowadzenie zabiegu wszczepienia
implantu 4-6 miesięcy później. Ustaliliśmy także, że pacjent powinien
przed implantacją poddać się leczeniu ortodontycznemu w celu zamknięcia wszystkich przerw między
zębami i odpowiedniego ich ustawienia. Pacjent dobrze rozumiał założenia i logistykę sugerowanego leczenia ortodontycznego, ale nie był
zainteresowany tą formą terapii.
nieczne jest przeprowadzenie leczenia ortodontycznego przed wszczepieniem implantu. Inna kolejność
działań w planie leczenia powoduje,
że implant może stać się przeszkodą
w toku leczenia ortodontycznego.
Pacjentowi zalecono stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg
(1 tabl. co 6 godz. przez 2 dni przed
kolejną wizytą) i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną (3 razy dziennie, także przez 2 dni przed kolejną
wizytą). Zalecono również stosowanie pasty do zębów hamującej
odkładanie kamienia, aby nie dopuścić do powstania przebarwień
na zębach. W dniu zabiegu ciśnienie krwi pacjenta wynosiło 119/73,
a akcja serca 76 uderzeń na minutę.
Wykonano znieczulenie miejscowe z 2% chlorowodorku lidokainy z epinefryną 1:50.000 (x 2). Podzielono ząb na 3 części, używając
koferdamu, lup powiększających i
dodatkowego źródła światła. Zdjęto
koferdam i bez żadnych powikłań
usunięto wszystkie 3 korzenie za
pomocą dźwigni PDL-Evator firmy
Salvin. Przy użyciu łyżeczek
oczyszczono zębodół w celu usunięcia ewentualnej tkanki ziarninowej i pobudzenia wzrostu kości gąbczastej. Ten bardzo ważny etap
powoduje umiarkowane krwawienie, dzięki czemu sprzyja angiogenezie. Usunięto przegrodę kostną
z przestrzeni pomiędzy korzeniami
za pomocą osteotomu XiVE
wanej sproszkowanej kości gąbczastej (mineralized cancellous powder – MCP). Taka mieszanka materiałów kościozastępczych sprzyja
syntezie kości własnej w miejscu
aplikacji dzięki minerałom i kolagenowi pochodzącym z DBX przy
jednoczesnym efekcie rusztowania
zapewnianym przez MCP. Obszar
zabiegu pokryto błoną PTFE, nieznacznie wsuniętą pod okostną (nie
więcej niż na 2 mm). Zaszyto ranę
nicią z kwasu poliglikolowego, stosując szew krzyżowy (Ryc. 3).
Zdjęcie szwów
Po 2 tygodniach zdjęto szwy, a
po 2 kolejnych pacjent zgłosił się ponownie do gabinetu w celu usunięcia
błony zaporowej. Usunięto ją,
chwytając delikatnie pincetą i pociągając, często do tego zabiegu nie ma
nawet potrzeby wykonywania znieczulenia. Zastosowanie opisanej
mieszaniny materiałów allogennych sprawia, że czas oczekiwania
na kolejny zabieg wynosi ok. 4-6
miesięcy – w przeciwieństwie do 69 miesięcy, jakie muszą minąć w
przypadku zastosowania materiału
ksenogennego. Użycie mieszanki
materiałów allogennych zapewnia
ponadto uzyskanie znacznie większej ilości i lepszej jakości kości.
Wdniu kolejnego zabiegu ciśnienie krwi pacjenta wynosiło 113/69,
a akcja serca 64 uderzeń na minutę
(Ryc. 4 i 5). W znieczuleniu miejscowym (2% chlorowodorkiem lidoka-
tomów XiVE w rozmiarach 2,0-3,4.
Osteotomię przeprowadzono na głębokość 11 mm (Ryc. 7).
Wykluczono perforację błony
śluzowej zatoki, wykonując próbę
Valsalvy. Wprowadzono implant
ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm),
uzyskując stabilizację pierwotną.
Gęstość kości, oceniona jako D-3
podczas nawiercania, zmieniła się
prawdopodobnie na D-2 przez zastosowanie osteotomów. Zdjęto
przenośnik implantu i śrubę zamykającą, zamontowaną fabrycznie
wewnątrz implantu. Nałożono na
implant łącznik gojący, formujący
wokół implantu szczelinę dziąsłową
o głębokości 1,5 mm (Ryc. 8 i 9).
W przedstawionym przypadku
zaprezentowano jedną z przyczyn,
dla których lekarze endodonci mają
coraz większy udział w procesie leczenia implantologicznego. Są oni
w stanie wszechstronnie ocenić stan
zęba i – na podstawie badania klinicznego – zaproponować pacjentowi najlepszą metodę leczenia. ET
ET
Autor
Dr Jose M. Hoyo
pracuje w gabinetach prywatnych
w Stoughton i
Taunton w USA.
Można się z nim
skontaktować,
pisząc na adres: [email protected].