Załącznik nr 1

Formularz zgłoszeniowy projektów
do zrealizowania w ramach Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2016
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz 2135), przyjmuję do
wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław; dane będą
przetwarzane w celu realizacji konsultacji Wrocławski Budżet Obywatelski 2016; dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom; podanie
danych jest dobrowolne; mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych
zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz 2135).
Oświadczam jednocześnie, że podane przez mnie dane są prawdziwe.
1. Informacje o projekcie
a) Nazwa projektu: (do 200 znaków ze spacjami)
Rewitalizacja skweru u zbiegu ulic Bardzkiej, Jesionowej i Pieknej – stworzenie Ogrodu Jordanowskiego
b) Lokalizacja projektu: (do projektu można załączyć szkic sytuacyjny lub zdjęcie terenu/obiektu, którego dotyczy projekt)
adres:
Wrocław, zbieg ulic Bardzkiej, Jesionowej, Pięknej
numer geodezyjny działki (na podstawie www.geoportal.wroclaw.pl):
Południe, AR_29, 68
Południe, AR_29, 69/2
c) Zasięg projektu: (należy zaznaczyć jedno z dwóch pól; w przypadku projektu rejonowego wpisać numer rejonu WBO)
projekt ogólnomiejski
˅
projekt rejonowy
7
rejon WBO nr..............
d) Czy projekt był zgłaszany w WBO 2014/2015? Jeżeli tak, to w którym roku i pod jakim numerem? (numery
projektów z poprzednich edycji można sprawdzić na stronie www.wroclaw.pl/wbo)
Tak, w 2014 roku, projekt nr 370.
......................................................................................
2. Uzasadnienie (należy opisać projekt/pomysł, uzasadnić potrzebę jego realizacji)
Projekt zakłada rewitalizację skweru przy zbiegu ulic: Hubskiej, Jesionowej i Pięknej i stworzenie Ogrodu Jordanowskiego: ogrodzonego,
bezpiecznego miejsca zabaw dla dzieci, a także miejsca odpoczynku dla dorosłych. Skwer jest świetnie położony i może stanowić
doskonałe miejsce wypoczynku dla mieszkańców osiedli Gaj, Tarnogaj oraz Huby. Niestety, w chwili obecnej znajduje się tam tylko kilka
ławek i to w złym stanie technicznym.
Pragnę, aby zamontowano tam nowoczesne urządzenia, tworzące plac zabaw, o którym marzą dzieci. Widzę potrzebę zakupu oraz
montażu piaskownic, huśtawek, drabinek, ścianek wspinaczkowych (tzw. małpie gaje) oraz stworzenia wokół nich bezpiecznych
nawierzchni (tartan). Przykładem może być plac zabaw, jaki znajduje się w Parku Staromiejskim koło Teatru Lalek.
1
Cały teren powinien być również ogrodzony, aby zapewnić bezpieczeństwo najmłodszym. Warto także nasadzić rośliny, drobne krzaki,
aby zwiększyć ilość zieleni. Niezbędny jest także montaż nowych elementów tzw. małej architektury: ławek oraz koszy na śmieci, a także
polepszenie oświetlenia tego terenu poprzez zwiększenie liczby lamp.
3. Szacunkowy koszt projektu (ogólny koszt inwestycji, który będzie wskazówką w jakim progu kwotowym powinien się znaleźć projekt)
407 820396 320 zł
..................................................
4. Składowe projektu (należy szczegółowo wypisać elementy składowe, co pozwoli na dokładniejszą weryfikację kosztów projektów)
Element składowy
Ilość
1.
Plac zabaw
250m2
2.
Żywopłot
400m285m
3.
Krzewy
10 szt.
4.
Kosz na śmieci
6 szt.
5.
Ławki
6 szt.
6.
Latarnia parkowa
6 szt.
7.
Nowa alejka (chodnik)
285m2
8.
9.
10.
5. Dane lidera
Wyrażam zgodę na kontakt ze mną poprzez pocztę elektroniczną
6. Uwagi
Szacunkowe koszty składowych projektu:
Składowe projektu
Ilość
plac zabaw [m2]
Cena
250
żywopłot [m] – dookoła całego skweru
400285
250 000,00 zł
4028 0500,00 zł
10
220,00 zł
kosz na śmieci [szt.]
6
9 600,00 zł
ławka [szt.]
6
9 000,00 zł
latarnia parkowa [szt.]
6
42 000,00 zł
krzewy [szt.]
nowa alejka - chodnik [m2]
285
razem
57 000,00 zł
396407 3820,00
zł
OŚWIADCZENIE LIDERA PROJEKTU
(prosimy wypełnić w przypadku woli opublikowania projektu wraz załącznikami na stronie internetowej Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego.
Materiały graficzne muszą być zanonimizowane pod kątem danych osobowych.)
2
Niżej podpisany/a ............…………………………, , zamieszkały/a w ……............................…., ul………......…………….…….,
PESEL……………………………., niniejszym oświadczam, że:
do udostępnionych przeze mnie, na rzecz Gminy Wrocław, materiałów w postaci:
- ……………...................... projektu
- ........................................
- ........................................
- ........................................
zwanych dalej „Materiałami”, posiadam prawa pozwalające na ich udostępnienie osobom trzecim celem publikacji na stronie
internetowej www.wroclaw.pl/wbo
Publikacja Materiałów na stronie internetowej www.wroclaw.pl/wbo nie będzie naruszała praw osób trzecich, w tym m.in.
autorskich praw majątkowych i osobistych do utworu, oraz prawa do wizerunku.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie, w tym opracowanie i modyfikację, Materiałów w celu publikacji na stronie
internetowej www.wroclaw.pl/wbo.
W przypadku wystąpienia osób trzecich przeciwko Gminie Wrocław lub innym podmiotom zaangażowanym w prowadzenie strony
www.wroclaw.pl/wbo z jakimikolwiek roszczeniami, z tytułu naruszenia praw osobistych lub majątkowych, w związku z publikacją
Materiałów na stronie www.wroclaw.pl/wbo zobowiązuję się do zaspokojenia tych roszczeń, oraz pokrycia wszelkich kosztów, jakie
w związku z tym wystąpieniem Gmina Wrocław lub innym podmiot zaangażowany w prowadzenie strony www.wroclaw.pl/wbo
poniosły.
……………………………
Podpis
3