ANGIELSKIM niniejszym oświadczam, iż nie jestem w żaden sposób
Transkrypt
ANGIELSKIM niniejszym oświadczam, iż nie jestem w żaden sposób
WITNESS STATEMENT FOR RECORD CLAIM ŚWIADEK PRÓBY BICIA REKORDU GUINNESSA – OŚWIADCZENIE 6.11.2015 PLEASE FILL THE GAPS IN ENGLISH/ PROSIMY O WYPEŁNIENIE W JĘZYKU ANGIELSKIM 1) Declaration / Deklaracja: I/Ja, __________________________________________ declare that I am not associated with, or related to, the record organizers or participants, nor have anything to gain from the final outcome of the attempt. Therefore I have acted as a witness of the Guinness World Records™ attempt for the record / niniejszym oświadczam, iż nie jestem w żaden sposób powiązany/a z organizatorami próby bicia rekordu ani z jej uczestnikami oraz że nie będę czerpał/a żadnego zysku z ostatecznego wyniku próby. W związku z tym pełniłem/am funkcję świadka podczas próby bicia Rekordu Guinnessa dla rekordu: Record Title/Tytuł rekordu: Largest cookery lesson - multiple venues Application Reference Number/Numer podania: ClaimID=478129_WebClaimID=488191 2) My contact details are / Dane kontaktowe: First Name/Imię:_____________________________________________________________ Last Name/Nazwisko:_________________________________________________________ Address/Adres 1:_____________________________________________________________ Address/Adres 2:_____________________________________________________________ City/Town/Miejscowość:_______________________________________________________ State/Province/Region/Województwo:____________________________________________ Postcode/Kod pocztowy: ______________________________________________________ Country/Kraj:_______________________________________________________________ Nationality/Narodowość _______________________________________________________ Email: _____________________________________________________________________ 1 Telephone/Numer telefonu: ____________________________________________________ Organisation/Firma: __________________________________________________________ Included business card/Załączam wizytówkę Yes/Tak No/Nie (Place your business card here) 3) What did you see / measure / evaluate as a witness? Co Pan/Pani widział(a) / mierzył (a) / oceniał(a) jako świadek? 2 4) My field of expertise is… (Reason for witnessing the record attempt) Posiadam doświadczenie w dziedzinie… (Proszę podać to jako powód uczestnictwa w próbie np. urzędnik w gminie – związany z lokalną społecznością; dietetyk – profesjonalna wiedza o odżywianiu) 5) Final measurement / Ostateczny wynik pomiaru – liczba uczestników: 6) Where did the record attempt take place? / Gdzie odbyła się próba bicia rekordu? Venue/Lokalizacja (nazwa placówki): ___________________________________________________________________________ City/Miejscowość:_____________________________________________________________ Country/Kraj: _______________________________________________________________ 7) When were you present at the record attempt? (include dates and times) Kiedy był(a) Pan(i) obecny(a) podczas próby bicia rekordu? (Dokładna data, czas rozpoczęcia i zakończenia próby z dokładnością do 0,01 s.) 8) This witness statement was completed by / Wniosek świadka został wypełniony przez:……………………………………………. I am willing to be contacted by Guinness World Records to discuss any details regarding this record claim / Zgadzam się, aby Księga Rekordów Guinnessa kontaktowała się ze mną w celu omówienia szczegółów tego zgłoszenia. Print name OR sign/Podpis: _____________________________________________________________________ Date/Data: _____________________________________________________________________ (dd/mm/yyyy)/ (dzień/miesiąc/rok) 3