pełna wersja PDF

Grochowski T i wsp. Porównanie
rynomanometrii aktywnej przedniej przeprowadzonej u pacjentów ...
Otorynolaryngologia
2011, 10(3):wyników
121-125
121
Porównanie wyników rynomanometrii aktywnej
przedniej przeprowadzonej u pacjentów z zaburzeniami
oddychania w czasie snu w pozycji siedzącej i leżącej
The role of active anterior rhinomanometry performed in horizontal and
sitting postures as the additional test for sleep-disordered breathing diagnosis
Tomasz Grochowski, Magdalena Tomaszewska, Maria Sarzyńska, Adam Gałązka,
Zuzanna Gronkiewicz, Joanna Radzikowska, Wojciech Kukwa, Andrzej Kukwa
Klinika Otolaryngologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Wprowadzenie. W patomechanizmie obturacyjnych zaburzeń
oddychania w czasie snu podkreśla się istotną rolę ujemnego
ciśnienia generowanego podczas wdechu. Jest ono jedną z sił
powodujących zapadanie się ścian gardła. Ciśnienie to zależy od
oporu górnych dróg oddechowych. Rynomanometria aktywna
przednia (RMMAP) jest jedną z metod oceny drożności górnych
dróg oddechowych, podobnie jak i pulsoksymetria.
Cel pracy. Ocena porównawcza oporów oddechowych w obrębie jamy nosa w pozycji siedzącej i leżącej w połączeniu z oceną
saturacji mierzonej na podstawie badań pulsoksymetrii nocnej.
Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 60 pacjentów:
34 mężczyzn i 26 kobiet. Średnia wieku: 51 lat. Na podstawie
wyników badania pulsoksymetrii w czasie snu badanych pacjentów podzielono na dwie grupy: 1. z zaburzeniami oddychania
w czasie snu (ze wskaźnikami DI4>5) 2. bez zaburzeń oddychania w czasie snu (ze wskaźnikami DI4<5). W obu grupach wykonano RMMAP w dwóch pozycjach: 1. siedzącej oraz 2. leżącej
na wznak – wykonywanej po ok. 15 min od chwili położenia się.
Przy ocenie porównywano liczbę nieprawidłowych wyników
badań RMMAP w obu grupach w obu pozycjach ciała.
Wyniki. U pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu
częściej obserwowano nieprawidłowe opory nosowe w RMMAP,
zarówno w pozycji siedzącej jak i leżącej. Zarejestrowano także
wzrost nieprawidłowych wartości wyników RMMAP w pozycji
leżącej w stosunku do badań w pozycji siedzącej.
Wnioski. Wyniki badań potwierdzają zależność pomiędzy
wzmożonym oporem nosowym i zaburzeniami oddychania w czasie snu. U pacjentów z podejrzeniem zespołu snu z bezdechami
rynomanometria powinna być wykonywana rutynowo nie tylko
w pozycji siedzącej, lecz także w pozycji leżącej na wznak.
Introduction. Negative inspiratory pressure is an important
factor in the pathomechanism of sleep apnoea syndrome. It
causes pharyngeal walls collapse. This pressure depends on
upper airway resistance. Anterior rhinomanometry (ARMM)
and pulsoxymetry are methods used to measure the nasal flow
resistance.
Aim. The aim of the study was to investigate the nasal resistance
in patients with sleep-disordered breathig (SDB) and how the
body posture changes rhinomanometry results in patients with
SDB, as well as to assess the saturation from the results of sleep
pulsoxymetry.
Material and methods. The study group consisted of 60 patients:
26 women and 34 men, average age: 51. According to the results
of pulsoxymetry, the patients were divided into two groups:
1. examined group: with SDB (desaturation index (DI4)>5);
2. control group: without SDB (desaturation index (DI4)<5).
The next step was active anterior rhinomanometry (ARMM). The
test was carried out in two postures: 1. sitting posture (vertical);
2. supine posture (horizontal) – performed after about 15 minutes
of resting in that posture. We compared the number of pathological
results of ARMM in both groups in two postures.
Results. The nasal flow resistance evaluated by ARMM in both
postures was more frequently elevated in patients with sleep
apnoea syndrome. The number of pathological results of ARMM
was significantly higher in the group of patients with sleep apnoea
syndrome in supine posture compared to the sitting posture.
Conclusions. There is a relationship between increased nasal
resistance and SRB. Active anterior rhinomanometry should be
routinely performed in supine posture, especially when sleep
apnoea syndrome is suspected.
Słowa kluczowe: zaburzenia oddychania w czasie snu,
pulsoksymetria, rynomanometria
Key words: sleep disordered breathig (SDB), anterior
rhinomanometry (ARMM)
© Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 121-125
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Tomasz Grochowski
Oddział Otolaryngologii, ul. Stępińska 19/25, 00-739 Warszawa;
tel. 22 3186266; e-mail: [email protected]
122
WSTĘP
Rynomanometria aktywna przednia (RMMAP)
jest uznanym badaniem do oceny drożność górnych dróg oddechowych na poziomie jamy nosa
[1]. Wpływ upośledzonej drożności nosa na występowanie i nasilenie zespołu snu z bezdechami jest
przedmiotem wielu aktualnie prowadzonych badań
oraz licznych kontrowersji [2-5]. Wyniki badań rynomanometrycznych u pacjentów z potwierdzonymi zaburzeniami oddychania w czasie snu nie zawsze
są jednak jednoznaczne, co może wynikać z faktu
wykonywania pomiaru oporów nosowych jedynie
w pozycji siedzącej. Wartości oporu nosowego mogą
ulec zmianie w pozycji leżącej w wyniku: 1. Odruchowego wypełnienia się naczyń pojemnościowych
małżowin nosowych dolnych. 2. Wzrostu ciśnienia
hydrostatycznego w obrębie głowy. 3. Zapadania
się tkanek miękkich gardła prowadząc do zmian
ciśnienia w obrębie nozdrzy tylnych. 4. Obturacji
nozdrzy tylnych przez wydłużone bieguny tylne
małżowin nosowych.
Pacjenci diagnozowani w kierunku zaburzeń
oddychania w czasie snu często zgłaszają uczucie
„zatkania nosa” po położeniu się do łóżka, a także
suchość w jamie ustnej po wybudzeniu. W literaturze
sugeruje się, że badania oceniające drożność górnych
dróg oddechowych należy wykonywać w pozycji
fizjologicznej dla snu. W związku z pozycją horyzontalną zajmowaną podczas spoczynku nocnego,
badania takie jak na przykład endoskopia wykonuje
się w pozycji leżącej i we śnie farmakologicznym
[6]. Pośrednim dowodem wskazującym na związek
pomiędzy drożnością przestrzeni oddechowej nosa
i zaburzeniami oddychania w czasie snu jest fakt,
że zwiększony opór nosowy zbadany przed zastosowaniem przez pacjentów protezy powietrznej
(CPAP) wskazuje na większe prawdopodobieństwo
odrzucenia tej formy postępowania [7].
Celem badań była ocena porównawcza oporów
oddechowych w obrębie jamy nosa w pozycji siedzącej i leżącej w połączeniu z oceną saturacji mierzonej na podstawie badań pulsoksymetrii nocnej.
Badania przeprowadzono u pacjentów Kliniki Otolaryngologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego. Chcieliśmy potwierdzić
hipotezę, że wartość badania RMMAP w diagnostyce zaburzeń oddychania podczas snu jest większa,
jeżeli będzie ono wykonywane w pozycji leżącej.
MATERIAŁ I METODY
Pacjenci
Grupę badaną stanowiło 60 pacjentów: 34
mężczyzn i 26 kobiet w wieku od 19–75 lat (średnia
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 121-125
wieku 51 lat). Byli to pacjenci poradni przyszpitalnej
z różnego stopnia nasileniem zaburzeń drożności
nosa, u których na podstawie wywiadu można było
podejrzewać zaburzenia oddychania podczas snu.
Metody
U wszystkich pacjentów wykonywano w czasie
snu badanie pulsoksymetrii nocnej w warunkach
szpitalnych. Pacjent spędzał noc w szpitalu z czujnikiem wysycenia tlenem krwi na palcu. Na podstawie
różnic we właściwościach absorpcyjnych hemoglobiny odtlenowanej i hemoglobiny utlenowanej przy
dwóch różnych długościach fal świetlnych wylicza
się wysycenie tlenem krwi (saturację). Badania
wykonywano za pomocą pulsoksymetru DPO 210
firmy Infoscan z czujnikami firmy Nonin Medical,
Inc. z częstością próbkowania 1 Hz. Na podstawie
badania pulsoksymetrii pacjentów podzielono na
dwie grupy:
1. Grupa badana. W grupie tej w badaniu pulsoksymetrii zanotowano powyżej 5 spadków wysycenia tlenem krwi o 4 punkty % (w porównaniu
do wartości wyjściowej) na godzinę (desaturation index – DI4 > 5). Wynik taki wskazuje na
występowanie istotnych zaburzeń oddychania
w czasie snu.
2. Grupa kontrolna. W tej grupie podczas badania
nie rejestrowano więcej niż 5 spadków wysycenia tlenem krwi o 4 punkty % (w porównaniu
do wartości wyjściowej) na godzinę (DI4 < 5).
Wskazuje to, że u tych pacjentów występujące
zaburzenia oddychania w czasie snu są na tyle
łagodne, że nie powodują ujemnych skutków
w postaci okresowego niedotlenienia.
Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej
podana jest w tabeli I.
Następnie w obu grupach wykonywano RMMAP.
Do badań rynomanometrycznych posłużyliśmy się
urządzeniem Lungtest 1000 firmy MES. Badanie to
wykonywano w dwu pozycjach. Najpierw pacjent
miał wykonywaną rynomanometrię w sposób standardowy – w pozycji siedzącej. Następnie to samo
badanie powtarzano w pozycji na plecach. Przed
wykonaniem drugiej części badania pacjent przez
15 minut leżał w pozycji na wznak.
Pomiaru przepływu dokonywano przy wartości
ciśnienia 150 mPa i metodą Broms’a w pierścieniu
o średnicy 200 mPa, rejestrując pomiar przy wdechu
i wydechu oddzielnie dla prawej i lewej strony nosa.
Z otrzymanych danych wyliczono wartość oporu
(tab. II i III).
U poszczególnych pacjentów za prawidłowy
wynik badania RMMAP uznano wartości oporu
nieprzekraczające 0,5 Pa/cm3/s we wszystkich 8
123
Grochowski T i wsp. Porównanie wyników rynomanometrii aktywnej przedniej przeprowadzonej u pacjentów ...
punktach pomiarowych. Uzyskane w ten sposób
wyniki pozwoliły na podział pacjentów na 4 grupy,
w zależności od wyników badania pulsoksymetrii
nocnej i RMMAP.
Przeprowadzając analizę statystyczną porównywano liczbę nieprawidłowych wyników badań
RMMAP w grupach w poszczególnych pozycjach
(tab. IV). Dane opracowano z zastosowaniem testu
Chi2 Pearson w programie Statistica.
Tabela I. Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej (wartości
średnie)
Parametr
Grupa
kontrolna
Ilość osób
20
40
K:M
14:6
17:23
Wiek
51,35
17,31
50,70
15,73
Waga [kg]
73,3
9,33
83,65
18,28
Wzrost [cm]
167,05
10,00
170,90
9,19
BMI
26,43
4,07
28,59
5,63
DI4
2,58
1,40
19,50
16,64
SD
Grupa
badana
SD
Tabela III. Wyniki badań RMMAP w pozycji leżącej (wartości
średnie)
Grupa
kontrolna
SD
Grupa
badana
SD
Rn RSIn
0,538
0,30
0,598
0,24
Rn RBIn
0,409
0,35
0,464
0,27
Rn RSEx
0,621
0,34
0,698
0,33
Rn RBEx
0,469
0,38
0,601
0,39
Rn LSIn
0,581
0,31
0,583
0,27
Rn RBIn
0,461
0,34
0,440
0,33
Rn LSEx
0,691
0,44
0,669
0,42
Rn LBEx
0,616
0,55
0,537
0,44
Parametr
Tabela IV. Liczba pacjentów w poszczególnych grupach
RMMAP
Tabela II. Wyniki badań RMMAP w pozycji siedzącej (wartości
średnie)
26
4
36
DI4<5
8
12
9
11
p=0,00192
Wykaz skrótów:
Rn – rynomanometria
R – strona prawa
L – strona lewa
S – strefa standardu 150 mPa
B – pierścień Broms’a 200 mPa
In – wdech
Ex – wydech
Grupa
badana
SD
Rn RSIn
0,461
0,19
0,580
0,37
Rn RBIn
0,305
0,21
0,429
0,43
Rn RSEx
0,557
0,24
0,566
0,33
Rn RBEx
0,426
0,27
0,505
0,45
0,7
Rn LSIn
0,516
0,20
0,492
0,21
0,6
Rn RBIn
0,361
0,23
0,317
0,23
0,5
Rn LSEx
0,561
0,24
0,511
0,25
Rn LBEx
0,445
0,28
0,401
0,28
Porównując wartości średnie wyników badania RMMAP zaobserwowano, że u pacjentów
z zaburzeniami oddychania w czasie snu częściej
rejestrowane były nieprawidłowe opory nosowe
w RMMAP zarówno w pozycji leżącej, jak i w pozycji siedzącej (ryc. 1, tab. II i III). Dane te jednak
nie były znamienne statystycznie.
Po zastosowaniu wypracowanej w Klinice zasady
oceny badania rynomanometrycznego zaobserwowano, że pacjenci z zaburzeniami oddychania w czasie snu mają istotnie częściej podwyższone wartości
oporu w RMMAP w pozycji leżącej w stosunku do
badań w pozycji siedzącej (ryc. 2 i 3, tab. IV). Tylko
4 pacjentów z 40 osobowej grupy badanej miało
prawidłowe wartości RMMAP (tab. IV).
prawidłowa nieprawidłowa prawidłowa nieprawidłowa
14
SD
WYNIKI
Pozycja leżąca
DI4>5
Grupa
kontrolna
Parametr
Pozycja siedząca
0,8
0,4
0,3
0,2
poz. siedząca
0,1
poz. leżąca
0,0
Rn RBIn
Rn RSIn
Rn RBEx
Rn RSEx
Rn LBIn
Rn LSIn
Rn LBEx
Rn LSEx
Legenda:
Rn – rynomanometria
R – strona prawa
L – strona lewa
S – strefa standardu 150 mPa
B – pierścień Broms’a 200 mPa
In – wdech
Ex – wydech
Ryc. 1. Porównanie wartości średnich RMMAP dla grupy
badanej (DI4>5) w pozycji leżącej i siedzącej
124
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 121-125
Wyniki badań RMMAP w pozycji siedzącej
30
prawidłowa
nieprawidłowa
liczba pacjentów
25
20
15
10
5
0
DI4>5
DI4<5
Ryc. 2. Częstość prawidłowych i nieprawidłowych wyników RMMAP wykonanej w pozycji siedzącej w grupie
badanej (DI4>5) i kontrolnej (DI4<5). Nie stwierdzono
różnic istotnych statystycznie.
Wyniki badań RMMAP w pozycji leżącej
40
prawidłowa
nieprawidłowa
35
liczba pacjentów
30
25
20
15
10
5
0
DI4>5
DI4<5
p=,00192
Ryc. 3. Częstość prawidłowych i nieprawidłowych wyników RMMAP wykonanej w pozycji leżącej w grupie
badanej (DI4>5) i kontrolnej (DI4<5). W grupie badanej
istotnie częściej obserwowano nieprawidłowe wyniki
RMMAP
DYSKUSJA
Wyniki naszych badań wskazują na częstsze
występowanie wzmożonego oporu nosa w RMMAP
u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie
snu. Korelacja jest wyraźniejsza kiedy badanie to
jest wykonywane w pozycji leżącej. Wskazuje to na
udział zmian zachodzących w obrębie błony śluzowej
małżowin nosowych na wzrost oporu oddechowego
górnych dróg oddechowych w czasie snu. Wzrost tego
oporu może sięgać nawet 230% [8].
Autorzy podobnych badań nie wykazali predykcyjnej wartości wzmożonego oporu nosowego
u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie
snu, jednak podobnie jak w uzyskanych przez nas
wynikach wskazują na wyższą korelację badań wykonywanych w pozycji leżącej [9]. Kolejne badania,
podczas których także wykonywano RMMAP w pozycji leżącej wykazało, że u pacjentów z prawidłową
wagą niezależnymi czynnikami korelującymi ze
wskaźnikiem bezdechów i spłyceń oddychania są
zmiana pozycji żuchwy i wzrost oporu nosowego
w pozycji leżącej [10].
W celu potwierdzenia dotychczasowych obserwacji zamierzamy przeprowadzić to badanie na
większej grupie pacjentów. Dokładniejsze określenie stopnia zaburzeń oddychania w czasie można
uzyskać badaniem polisomnograficznym. Istotna
okazać się może także modyfikacja schematu
przeprowadzania badania np. wydłużenie czasu
przebywania w pozycji leżącej przed wykonaniem
drugiej części badania. Wstępne badania pozwalają
na wysunięcie wniosku, że u pacjentów z podejrzeniem zespołu snu z bezdechami rynomanometria
powinna być wykonywana rutynowo także w pozycji leżącej na plecach.
Dalszą konsekwencją tego może być także odpowiednie przygotowanie pacjenta do innych badań,
które pozwalają na ocenę drożności nosa, jak np.
tomografia komputerowa lub endoskopia.
Grochowski T i wsp. Porównanie wyników rynomanometrii aktywnej przedniej przeprowadzonej u pacjentów ...
125
Piśmiennictwo
1. Krzeski A, Samoliński B. Standardization of the
rhinomanometry: recommendation of the international
rhinomanometry standardization committee. Otolaryngol
Pol. 1994; 48 Suppl. 17: 108-11.
2. Namysłowski G, Mrówka-Kata K, Scierski W, Wylezoł M,
Pardela M. The nasal airway evaluation in morbid obesity.
J Physiol Pharmacol. 2005; 56 Suppl 6: 67-75.
3. Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, Malmberg H, Salmi T,
Maasilta P. Patient- and bed partner-reported symptoms,
smoking, and nasal resistance in sleep-disordered
breathing. Chest. 2005; 128(4): 2176-82.
4. Olsen KD, Kern EB. Nasal influences on snoring and
obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 1990; 65(8):
1095-105.
5. Bican A, Kahraman A, Bora I, Kahveci R, Hakyemez B.
What is the efficacy of nasal surgery in patients with
obstructive sleep apnea syndrome? J Craniofac Surg. 2010;
21(6): 1801-6.
6. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced
sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2011; 268(8):1233-6.
7. Sugiura T, Noda A, Nakata S, Yasuda Y, Soga T, Miyata
S, Nakai S, Koike Y. Influence of Nasal Resistance on
Initial Acceptance of Continuous Positive Airway Pressure
in Treatment for Obstructive Sleep Apnea Syndrome.
Respiration. 2007; 74(1): 56-60.
8. Lopes JM, Tabachnik E, Muller NL, Levison H, Bryan AC.
Total airway resistance and respiratory muscle activity
during sleep. J App Physiol 1983; 54: 773-777.
9. Masdeu MJ; Seelall V; Patel AV; Ayappa I; Rapoport DM.
Awake Measures of Nasal Resistance and Upper Airway
Resistance on CPAP during Sleep. J Clin Sleep Med 2011;
7(1): 31-40.
10. Virkkula P, Hurmerinta K, Loytonen M, Salmi T, Malmberg
H, Maasilta P. Postural cephalometric analysis and nasal
resistance in sleep-disordered breathing. Laryngoscope
2003; 113: 1166-74.