karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego kajtek

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KAJTEK
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………
Data urodzenia dziecka………………………………………………………………………………………
Numer PESEL dziecka…………………………………………………………………………………………
Rodzeństwo( wiek)……………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………tel:…………………………………………
Dane dotyczące rodziców / opiekunów:
Imię i nazwisko matki…………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca……………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………..
Telefon awaryjny do………………………………………………………………………………. osoby
upoważnionej do odbioru dziecka z przedszkola……..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Przebyte choroby zakaźne przez dziecko…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne choroby………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Uczulenia……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy dziecko przyjmuje na stałe jakieś leki (tak/nie)…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną?
Jeżeli tak to od kiedy?.............................................................................................
Gdzie i jacy specjaliści opiekują się
dzieckiem……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Które z zaleceń specjalistów powinny być wypełniane również przez
przedszkole……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1
Inne istotne informacje o dziecku.
Motywacja do działania………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Sposób nagradzania……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Spożywanie posiłków ( czy dziecko je samodzielnie?, czy jest „niejadkiem” co
przekonuje je do jedzenia?)………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Ulubione potrawy?.................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Jak dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną?......................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać własne dziecko z przedszkola:
Imię i nazwisko matki……………………………………………………………………………………
Numer dowodu osobistego matki………………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca……………………………………………………………………………………..
Numer dowodu osobistego ojca…………………………………………………………………..
………………………………….
(data)
………………………………………………………………………………….
( Podpis rodziców/opiekunów prawnych)
ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE
Ja, niżej podpisany (a) zobowiązuję się do regularnego terminowego, do 10
każdego miesiąca dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje
dziecko z przedszkola.
………………………………………….
(data)
….………………………………………………………………..
(czytelny podpis matki, ojca (opiekuna prawnego)
2
OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO
PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
(Upoważnić można osoby tylko pełnoletnie)
Ja………………………………………………………………………legitymujący się dowodem
osobistym o numerze………………………………………….upoważniam do
przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby:
L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej
1.
2.
3.
4.
Seria i nr dowodu osobistego
……………………………………………………..
(podpis rodzica)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze
stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych zawartych w ” Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola
Kajtek” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania
placówki( zgodnie z ustawą z dnia 29. 08.1997r. o ochronie danych
osobowych).
………….………………………………………………………………….
(data i podpis rodziców lub opiekunów prawnych)
3
ZOBOWIĄZANIE DO UBEZPIECZENIA DZIECKANA ROK SZKOLNY 2010/2011
Ja niżej podpisany(a) zobowiązuję się pokryć koszty ubezpieczenia od
nieszczęśliwych wypadków, w ramach uczestnictwa mojego dziecka, w
zajęciach w, punkcie przedszkolnym Kajtek, które mieści się w Szemudzie przy
ul. Hetmańskiej 10.
………………………………………………………………
(data i podpis, rodzica/ opiekuna prawnego)
Podpis osoby uprawnionej do przyjęcia zgłoszenia……………………………………………………………………………
4