1. składana deklaracja stanowi * 2. dane składającego

Załącznik Nr 2
do uchwały Nr XXIV/166/2013
Rady Gminy w Lututowie
z dnia 26 września 2013 r.
DEKLARACJA W SPRAWIE USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY OD
WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY, A POWSTAJA ODPADY KOMUNALNE.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach /t.j. Dz. U.
z 2012 r. poz. 391 z późn. zm./.
Składający: Właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomościami /będącymi
osobami prawnymi lub jednostkami nie posiadającymi osobowości prawnej/ położonymi na terenie Gminy
Lututów.
Termin złożenia: 14 dni od dnia powstania obowiązku złożenia deklaracji lub od zaistnienia zmiany
Miejsce złożenia: Urząd Gminy Lututów, ul. Klonowska 8, 98-360 Lututów
Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie dużymi drukowanymi
literami.
1. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI *
□ Pierwszą deklarację
□ Zmianę danych zawartych w poprzedniej deklaracji
2. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:
Pełna nazwa ..........................................................................................................................
Nr NIP ..............................................................Nr REGON..................................................
Telefon
kontaktowy
....................................................../nieobowiązkowo/
e-mail ................................................./nieobowiązkowo/.
Adres jednostki:
Miejscowość ......................................Kod pocztowy .................... Ulica ..................................
Nr ...........................................
3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
KOMUNALNE:
Miejscowość ................................... Ulica ............................................. Nr ..............
Nr lokalu …................................ .
4. ODPADY KOMUNALNE GROMADZONE SĄ W NASTĘPUJĄCY
SPOSÓB*:
□ selektywny;
□ zmieszany;
5. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
WYNOSI:
• za pojemnik o pojemności 120 l. – ilość .... szt.
x cena jedn. 19,00/38,00 zł.*
=
…................................. zł.
• za pojemnik o pojemności 240 l. – ilość ... szt.
=
…................................. zł.
x cena jedn. 35,00/70,00 zł.*
• za pojemnik o pojemności 1100 l. - ilość .... szt. x cena jedn. 121,00/242,00 zł.*
=
…................................ zł.
----------------------------------Łącznie opłata miesięczna wynosi:
Słownie: ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Opłatę należy wpłacać bez wezwania do 10-go dnia każdego następnego miesiąca za miesiąc
ubiegły/w przypadku, gdy termin ten przypada na dzień uznany ustawowo za wolny od pracy,
termin wpłaty upływa następnego dnia roboczego/ do kasy Urzędu Gminy w Lututowie lub na
konto w Rejonowym Banku Spółdzielczym w Lututowie.
...................................................................
/miejscowość i data/
...............................................................
/czytelny podpis/
Pouczenie:
• Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego w przypadku
nie uregulowania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (podstawa prawna:
art.6n ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.),
• Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Wójta Gminy Lututów deklarację
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
• W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć
deklarację zmieniającą do Wójta Gminy Lututów w terminie14 dni od dnia zaistnienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza
się za miesiąc, w którym wystąpiła zmiana.
* - zaznaczyć właściwy kwadrat, zaznaczyć właściwą stawkę